剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症1 7例临床分析

于海玉

北京市首都医科大学大兴医院，北京 102600

近些年来随着剖宫产率的增加，剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症逐渐引起专科医师的重视，其多发生于剖宫产术后，给患者带来痛苦，临床上应引起重视。现将我院2005年1月～2011年12月经手术及病理确诊的腹壁子宫内膜异位症17例，进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1 1一般资料

剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症17例，均为孕足月剖宫产，年龄23～35岁，平均31岁，平均孕次3.2次，产次1.5次，均为下腹部横切口，其中一次剖宫产15例，二次剖宫产2例。

1.2 临床症状

体征及辅助检查：17例患者均有经期肿块增大，经后缩小的特点，部分患者月经期结节表面皮肤呈紫色。有15例患者伴有月经期局部胀痛或刺痛，经后疼痛逐渐减轻或消失的症状，另2例无明显经期疼痛症状。发病时间最早剖宫产术后5个月，最晚剖宫产术后5年，平均为29个月。17例均有腹壁切口周围结界，大小1～6 cm不等，活动度差，质韧或实性，边界不清，多有不同程度压痛，以经期为著。17例患者均行腹壁彩超检查提示腹壁切口下方囊性或低回声结节，边界不清，均未探及明显血流信号。其中有2例超声提示合并有一侧卵巢巧克力囊肿。

1.3 治疗方法

17例均行病灶彻底切除术，切缘距病灶边缘外侧1.0～1.5 cm，常规冲洗缝合伤口，关闭空腔，间隙较大者予皮片引流，切除病灶后如缺损大可行补片修补缺损，对于病灶直径大于3 cm或累及腹直肌、腹膜者术后予孕三烯酮胶囊1粒口服，每周2次，共6个月。

2 结果

17例患者均行腹壁病灶切除术，切除范围达到肿块边缘外侧1.0～1.5 cm，其中8例累及腹直肌前鞘，3例累及腹直肌，2例累及腹膜，对于病灶累及腹直肌及腹膜，直径大于3 cm者，术后给予口服孕三烯酮治疗6个月。17例患者术后病理均确诊为腹壁子宫内膜异位症，术后监测超声均未见腹壁结节生长，术后随访半年至6年均无复发。

3 讨论

3.1 发病机制

子宫内膜异位症是育龄期妇女常见良性疾病，其发生率有逐年上升趋势，但其病因及发病机制尚不完全明确，有多种学说，如：种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传因素、免疫因素、炎症，在位内膜特性等[1]。不同部位的子宫内膜异位症发生机制不同，腹壁子宫内膜异位症多发生于剖宫产术后，目前已清楚了解剖宫产术后腹壁切口特别容易发生子宫内膜异位症，可能是手术时将子宫内膜带至腹壁切口直接种植所致。有文献报道剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.03%～0.47%[2]，其发生率低的原因可能与产后雌激素水平的下降不利于异位内膜的生长有关[3]。

这些病例中剖宫产手术时某些操作可能促使本病发生。本文中1例为前置胎盘，1例为胎盘粘连，考虑由于胎盘异常而术中常常需要切开或弄碎胎盘，用手清除宫腔内的胎盘组织，使子宫内膜直接接触腹壁切口的机会增多。另胎盘娩出后产科医生常常用纱布清洁宫腔，擦宫腔过程中可以使子宫内膜间质脱落增多。

3.2 诊断

诊断剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症并不困难。对于剖宫产术后腹壁切口出现与月经密切相关的周期性痛性结节，经期肿块增大，疼痛明显，经后肿块缩小，疼痛缓解;包块质硬，边界欠清，与周围组织粘连，活动度差；腹壁肿块彩超检查提示腹壁切口下方囊性或低回声结节，边界不清，无明显血流信号,首先应想到腹壁子宫内膜异位症。对于临床症状不典型者需与切口疝、肉芽肿、转移瘤等进一步鉴别，必要时可行腹壁肿块处穿刺细胞学检查，以助明确诊断并排除恶性病变。

3.3 治疗

手术切除是彻底有效的治疗方法，手术时间最好选择在月经期，因为此时手术包块大，利于切除干净，切除范围要达到病变边缘外侧1.0～1.5cm以防复发，本组病例中有8例术后连续服用孕三烯酮6个月。17例患者术后随访半年至5年均无复发。腹壁子宫内膜异位症多是孤立存在的病灶，单纯药物保守治疗不能产生预期的效果，有学者报道：药物治疗对腹壁切口病灶反应最差，原因可能是切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，药物很难渗透到局部而发挥作用[4]。故手术彻底切除病灶是治疗腹壁子宫内膜异位症的最佳治疗方法。

3.4 预防

预防本病发生的关键在于剖宫产手术时应尽量避免蜕膜组织和间质成分过多的散落至手术创伤区。为此建议：（1）严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。（2）术中用纱布保护腹壁切口，防止宫腔内容物溢入腹壁。（3）术中尽量避免不必要的宫腔操作，对于胎盘、胎膜完整娩出者不必常规擦拭宫腔。（4）接触宫腔的器械、手套、吸引器均需及时清洗，缝合子宫缝线不能再次使用缝合子宫以外部位。（5）子宫缝合完毕后，常规用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔及腹壁切口。（6）提倡母乳喂养，延迟月经，患者处于持续低雌激素水平，不利于撒落切口的子宫内膜种植。综上：术中操作至关重要，可最大限度降低腹壁切口子宫内膜异位症的发生。从而提高育龄期妇女的生活质量。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：368-370.

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[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：1481.

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