微穿刺造瘘经皮镜取石术治疗复杂性肾结石的探讨

和霁篁 杨福鹏 和汉青

云南省丽江市人民医院泌尿外科,云南丽江674100

2008年1月-2010年2月,该院微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石128例,为探讨微穿刺造瘘经皮肾镜取石碎石术治疗复杂性肾结石的有效方法,疗效满意,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组128例,男例86,女42例,年龄(43±27)岁.128例均为肾多发结石,单肾结石83例,双肾结石45例,其中鹿角形结石42例,完全性鹿角状结石6例,并发输尿管结石34例,术前经KUB加IVP和B超或者CT检查,结石直径为1.7～5.2 cm,结石平均大小为2.5 cmX1.8 cm,伴肾重度积水54例,脓肾9例,孤立肾或对侧肾功能丧失2例,合并肾功能不全氮质血症12例,有肾开放手术史18例.并发糖尿病5例,高血压11例.

1.2 设备及器械

德国Wolf 8/9.8Fr输尿管硬镜,德国Wolf摄像监视系统,液压关注泵,瑞士EMSⅡ气压弹道碎石机,科医人钬激光碎石机,国产C臂X线机,肾穿刺针,F8～18筋膜扩张鞘.

1.3 治疗方法

全部病例采用硬膜外麻醉,肾重度积水或脓肾合并有肾功能不全须一期先进行肾穿刺造瘘引流,肾穿刺造瘘术在局麻下进行.合并输尿管结石的病例先采用截石位,插输尿管镜入患侧输尿中下段输尿管结石予以取出,上段结石用气压弹道碎石,不强求取出结石,留置5F输尿管导管.不合并输尿管结石的病例直接留置输尿管导管入患侧肾盂,备肾穿刺时建立人工肾积水,引导穿刺入路所用.再改为俯卧位,垫高腹部,助手由输尿管导管注入20～40 mL优维显作输尿管逆行造影显示肾盂及肾盏,并结合CT,KUB,IVP,选择肾穿刺入路和目标肾盏.在C臂X线的引导下,于12肋下腋后线与肩胛下线之间或腋后线11肋下,以30～60°穿刺目标肾盏,确定穿刺针进入肾集合系统后置入导丝,固定导丝,作0.7～1.1 cm的切口.用筋膜扩张鞘顺导丝逐渐扩张通道,由8～18F,置入相应的外鞘.由外鞘入镜,观察结石,肾盂,输尿管情况,留置固定好安全导丝,先用气压弹道碎石将较大的结石击碎,再用超声碎石系统将结石粉碎并清除.检查各肾盏、肾盂及输尿管上段无结石,顺行置入F5～7双J管,留置肾造瘘管,退镜.若术中出血较多时,应及时中止手术,留置入与通道相应的造瘘管,5～7 d后二期手术.术后3 d复查KUB观察有无残余结石,及残余结石的大小,数目,位置.残余结石直径0.5<1.0 cm,行ESWL,结石直径>1.0 cm,5 d后行二期手术.无需二期手术者6 d后拔出肾造瘘管.

2 结果

128例(83侧)患者全部治愈,单通道取石90侧,双通道取石38侧,8例残余少许肾盏内小结石(0.5 cm),不影响肾功能.平均住院时间11 d.大出血4例,迟发性16 d后出血1例,经输血对症治疗无效,行高选择性肾动脉栓塞止血成功.全部患者术后2～4 d复查KUB,一期结石清除94例,二期手术34例,2例留置肾造瘘管4周后第三次取石.128例患者无胸膜损伤、血气胸、腹腔脏器损伤.术后并发尿源性脓毒血症4例.

3 讨论

该区是南方高原地区,由于地理气候环境和长期高盐饮食的原因,鹿角形肾结石发生比例高,双肾结石比较常见.复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科棘手的课题之一,开放手术创伤大,对肾功能影响大.该院3年来实施128余例复杂性肾结石微创手术,并发症少,无死亡病例.通过回顾性分析,该院对基层医院开展复杂性肾结石微创手术治疗体会如下:①术前认真读KUB及双肾CT片.双肾CT对手术影响极大,必不可少,双肾CT可以帮助判断结石在肾盏的部位,肾积水的程度、肾周脏器(结肠、肝脏、脾脏)的位置关系;帮助判断穿刺的部位、方向、深度,避免肾周脏器组织的损伤.②对术前存在肾盂重度积水和肾盂积脓的病例,术前需行肾造瘘引流,并行穿刺液细菌培养及药敏检查,对细菌培养阳性病例,术前应用抗生素治疗.结石和感染是伴生的,肾积水的程度和细菌培养阳性率成正相关关系,在感染未得到有效控制的情况下,贸然进行MPCNL会造成肾盂内细菌直接进入血液,从而导致尿源性脓毒血症,极易发展成感染性休克[1].③皮-肾通道建立是MPCNL手术成功的关键,对复杂性肾结石的MPCL以X线透视为首选,C臂X线定位的准确性要优于B超引导定位穿刺,术前患侧输尿管逆行插管,穿刺时逆行肾盂造影可显示肾盏情况,能帮助术者准确选择目标肾盏,避开肾柱损伤、减少出血,提高通道扩张、建立的成功率,需建立多通道取石的病例,此优势更见明显[2].④对于复杂性肾结石MPCNL手术时间应控制在2h以内,手术时间过长,在术中持续高压生理盐水灌注下,容易造成术中低体温,并且由于肾内高压,肾内细菌、炎性代谢产物容易逆行进入血液,造成尿源性菌血症、SIRS,甚至发生尿脓毒血症、感染性休克.应用钬激光碎石,不仅能保持视野清晰、进水通道通畅,碎石效率高,能提高手术效率,减少手术时间,较其它碎石方法有较多优势[3].⑤对完全性鹿角状结石及多肾盏结石的病例,应建立多通道取石,通道数量不宜超过三个.多通道取石不仅能减少因碎石、取石时肾镜过度摆动所致的肾皮质撕裂出血,而且可形成肾盂内冲洗通道水循环,提高碎石的排出效率,减轻肾盂灌注压力,减少水的重吸收和肾内细菌、炎性代谢产物进入血液,减少术后并发SIRS机率.⑥术中应始终留置安全导丝,避免手术时通达丢失,一旦发生通道丢失,不仅重新寻找困难,而且会造成肾皮质出血、并发肾周血肿.术毕放置肾造瘘管以用气囊型肾盂引流管为宜,如遇肾皮质通道出血时,可用气囊压迫通道,使出血减少.⑦复杂性鹿角结石、多发性肾盏结石不易彻底取尽,结石残留在术前是无法预料的,对于复杂性肾结石,术前要充分告知患者取石目的在于解除梗阻,降低结石对肾脏功能的损害,对无意义的残余结石是可以接受的.

综上所说,只要掌握好方掌握好方法,MPCNL是治疗复杂性肾结石的有效安全的有效方法,适合推广应用.

[1]陈亮,许清泉,王小峰,等,经皮肾镜碎石术后全身炎症反应综合症的危险因素分析[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(3):173-176.

[2]李逊,曾国华,袁坚,等.肾穿刺肾镜取石术.治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报医学版,2005(6):124-126

[3]那彦群,叶章群,孙光,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:218-219.