手部腱鞘巨细胞瘤治疗总结及文献回顾

王波 冯伯志 王天文 李家立 严泉

腱鞘巨细胞瘤(giant cell tumour of tendon sheath, GCTTS)是好发于手部掌侧及背侧的肿块。手部GCTTS早期症状不明显, 具有局部浸润性, 临床目前尚无特异治疗方法, 治疗后极易复发。手部GCTTS治疗的文献报道较少, 国内更是以零星报道为主, 未建立系统、全面的手部GCTTS治疗理论。本文总结23例手部GCTTS患者的治疗方法, 并回顾相关文献, 为该病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例均为2009年1月～2013年9月本院收治的手部GCTTS患者, 均主述手部有无痛性缓慢生长的肿物, 经组织病理检查确诊。其中男14例, 女9例；年龄17～55岁, 平均(31.2±4.6)岁；病程2个月～5年, 平均(1.8±0.9)年；病灶部位：小指8例, 中指6例, 食指5例, 环指3例,拇指1例；6例有手术切除史, 10例病灶部位有外伤史。

1.2 治疗方法 23例患者一经确诊即行手术治疗。 常规指根麻醉, 止血带压迫止血。根据患者病灶部位选取手术切口,切口大小视肿瘤大小而定。切开时注意避免破坏肿瘤包膜,同时避免误伤指动脉和指神经, 尽量做到剥离全部肿瘤组织以及肿瘤周围腱鞘和滑膜组织。对于部分肿瘤体积较大, 同时侵及指间关节两侧与指腹或指背的, 可将肿瘤切开后再分别予以切除。完整切除后松开止血带, 利用盐水纱布进行5min左右的压迫止血, 彻底止血后缝合切口。指间关节无需固定, 可进行适当活动, 12 d后拆线［1］。

1.3 文献回顾 在中国期刊全文数据库、中国知网及核心期刊目录等数据库中检索有关手部GCTTS治疗的文献。检索词为“手部腱鞘巨细胞瘤”和“治疗”, 时间限制为2003年～2013年检索, 文体类型为论著或报告。分析手部GCTTS的治疗方法及疗效。

2 结果

2.1 治疗效果 术后随访6个月～1年, 平均(2.4±0.9)年；23例患者中18例一次治愈, 一次治愈率78.26%, 5例术后指间关节屈曲畸形, 3例手指感觉迟钝；5例术后复发, 复发率为21.74%。

2.2 文献分析结果 2003年～2013年有关手部GCTTS治疗的文献共94篇, 均实施手术治疗, 22篇结合化疗、放疗。手术治疗一次治愈率为42.12%～84.23%, 复发率为7.28%～56.25%。

3 讨论

手部腱鞘巨细胞瘤瘤体生长缓慢, 呈坚实、无痛性肿块。目前病因尚未明确, 临床也无特异治疗方法, 国内外均主张手术切除。

文献回顾分析发现, 2003年～2013年有关手部GCTTS治疗的文献共94篇, 均实施手术治疗, 22篇结合化疗、放疗。Gholve等［2］研究发现, 化疗、放疗治疗手部GCTTS的有效率为5%～14%, 复发率高达62%～90%。张小军［3］对70例手部GCTTS患者行手术切除, 54例一次治愈(77.14%), 16例复发(22.86%)。94篇文献报道, 手术治疗一次治愈率为42.12%～84.23%。本组中, 23例患者18例一次治愈, 一次治愈率78.26%, 与文献报道基本相符。94篇文献回顾发现, 手部GCTTS手术切除后复发是该病治疗的难点, 术后复发率最高的潘勇卫等［5］报道的56.25%, 复发率最低的是王顺利等［4］报道的7.28%。本组术后5例复发, 复发率为21.74%, 未超出文献报道范围。

综合文献分析发现, 手部GCTTS手术切除后复发的原因主要有以下三点：①手术切口设置失当, 术野未得到充分暴露, 使得解剖不清, 受累腱鞘、滑膜切除不够彻底, 止血不彻底；②部分肿块体积较大, 呈卫星状、分叶状沿关节周围浸润性生长, 虽然大肿块得以切除但残留的小结节未清除干净, 导致复发；③对肿瘤本身认识不够充分, 诊断未明确,仅当一般肿块进行草率手术切除［6］。作者认为, 为了提高手部GCTTS手术治疗成功率, 降低复发率, 临床应积极采取以下措施：①正确选择切口, 解剖精细, 充分止血；②仔细观察,彻底清除周围可疑结节；③提高认识, 对于术中出现的黄褐色肿块应充分考虑其为腱鞘巨细胞瘤的可能性。

需要注意的是, 当肿瘤已浸润到关节软骨的, 在手术中也应一并予以切除, 避免进一步浸润对骨质造成破坏。虽然临床上腱鞘巨细胞瘤发生恶变的机率不高, 但仍有少部分病例发展成为恶性腱鞘巨细胞瘤。对于恶性腱鞘巨细胞瘤诊断一旦成立的, 应按恶性肿瘤治疗原则进行广泛切除, 仍发现复发的, 应考虑截指。该疾病预后方面, 除有一定几率复发外, 一般不发生转移, 对手部功能、神经等也不造成太大损伤, 本组研究中发生的指间关节屈曲畸形、手指感觉迟钝等均为轻度反应, 不对日常生活造成太大影响。94篇文献共计679例患者,术后共有14例发生恶变, 2例位于前臂, 3例位于腕部, 9例位于手指, 其中12例患者需要截指, 4例死亡。Schepper等［7］研究报道, 1例手部GCTTS术后发生恶变后, 癌细胞转移至肺部, 造成患者死亡。本组中无1例发生恶变, 也未发现癌细胞转移病例, 但提示临床医师在腱鞘巨细胞瘤的临床诊治当中应充分提高认知, 做好应付疑难病症的准备。

［1］杨荣华,李春青,郑建东,等.左踝弥漫性腱鞘巨细胞瘤一例并文献复习.解放军医药杂志, 2012,24(12):68-69.

［2］Gholve PA, Hosalkar HS, Kreiger PA, et al.Giant cell tumor of ten-don sheath: largest single series in children.Journal of PediatricOrthopaedics, 2007, 27(12): 67-74.

［3］张小军,裴东红,习勇,等.70例手指腱鞘巨细胞瘤的临床诊断与治疗.中国骨伤, 2012,25(12):1024-1026.

［4］王顺利.手和足部腱鞘巨细胞瘤36例治疗分析.中国误诊学杂志, 2010,10(24):5986.

［5］潘勇卫,黄啸原,由江峰,等.手部恶性腱鞘巨细胞瘤临床研究.中华手外科杂志, 2008,46(21):1645-1648.

［6］黄友华,崔可赜.腱鞘巨细胞瘤1129例文献分析.海南医学,2011, 22(6):76-79.

［7］Schepper AM,Hogendoorn PC,Bloem JL.Giant cell tumors of the tendon sheath may present radiologically as intrinsic osseous lesions.Eur Radiol, 2007,17(2):499-502.