张锡纯石膏应用经验探析

钱月慧

（宁夏医科大学中医学院，宁夏银川 750004）

石膏辛、甘，寒，具有清热泻火、除烦止渴之功，对于其性尚有不同看法。《神农本草经》谓其微寒，多数医家认为其性大寒，亦有人认为石膏不具有清热之功。但近代名医张锡纯通过大量临床实践，认为石膏性凉而能散，既透表解肌，又善清多种脏腑虚实之热，且无黄连、黄柏、知母诸药大寒之弊，坚持“微寒”之论。张锡纯以石膏重剂治疗外感、内伤热病及各种杂病，内服外用，屡见奇效，大大丰富了石膏的临床运用，时誉为“张石膏”。笔者研习张锡纯《医学衷中参西录》，兹就其石膏的应用心法，探析于下。

1 谙熟药性，衷中参西，应用广泛

张锡纯针对当时不识石膏真性，畏生石膏如虎，每煅用之，导致诸多流害，甚至误人性命，“变金丹为鸩毒”的弊端[1]，结合《本经》对石膏的认识，经过大量临床实践，纠正了时人对石膏的错误认识。谨遵《本经》“石膏微寒，其寒凉之力逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而退热之功效远过诸药”之训，治疗中大量使用石膏，用之应手，每起沉疴。此皆其熟识药性之故，而非意气之争。通过实践，先生认为石膏“透表解肌，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即其他脏腑有实热者用之亦效”，其退热非以寒胜热，乃逐热外出，“是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热，息息自毛孔透出”。且石膏在体内 “不待其寒性发作即被胃中微丝血管吸取，化为汗、气，而其余为尿，则表里之热，随之俱化”。因其味辛、甘，故能清能散能行，不伤脾胃。“以之煮汤又直如清水，服后寒凉之力俱随发表之力外出，而毫无留中以伤脾胃。”张锡纯释为“其含硫氧氢，原具发表之性”，难免牵强，但也能不拘一家之言，西为中用，实属可贵。现代药理研究证实，生石膏在胃内成为可用性钙盐，有增加血清内钙离子浓度的作用，从而可通过抑制神经应激性能，增加血管通透性，达到清热泻火、解肌宣散的作用。他还指出煅石膏用在治疗痰涎壅盛之证，可使痰涎结成小块而吐出。不过用煅者在其著作也仅一方，他认为还是生用为好。而此处取煅石膏收敛之意，且用之有效，也不失为创见之举，值得进一步研究，以避矫枉过正之嫌。可见，张锡纯是在临床实践的基础上，结合前人、西学对石膏的认识，总结出石膏的药性理论，反过来又指导临床用药的。在临证治疗中，应用石膏十分广泛，不仅限于外感热病，还运用于内、外、妇、儿、五官科等疾病[2]。总结石膏之功用，大致为清热泻火解毒，透达解肌发汗，镇逆通便，解砒霜之毒，收敛祛痰等。

2 辨病辨证，药证相合，善治寒温

张锡纯谓其“伤寒治法以伤寒论为主，而于论中紧要之处多所发明。温病则于叶、吴诸家之外另有见解，实由熟读伤寒论悟出”。伤寒论倡导辨证辨病结合，药证相合，先生谨守仲景法而有发挥。先生治伤寒病有自拟的麻黄加知母汤等，治温病有自拟的清解汤、凉解汤、寒解汤等，自创方剂达160余种，经后人临床验证，皆有显著疗效。不但发展了古人的学说，而且扩大了中药的效用。由张锡纯应用白虎加人参汤证治可见一斑，先生认为阳明腑实之大便燥结者，投以白虎或白虎加人参汤，往往大便得通而自愈，而无下后不解之虞。其他证之应下而可缓下者，可以白虎汤或白虎加人参汤代承气汤，凉润下达，亦可使大便燥结徐化，皆为经方之发挥。

3 单药复方，剂量多变，服法多样

张锡纯应用石膏，强调针对不同的病证，采用相应的服法和不同的剂量，以更好地发挥药性。对于热病闻药即吐或小儿苦于服药者，单用煎代茶饮或以散剂，多次徐服。临证时用量不一，轻者两许，甚者可用至斤余。一日中连续服用数次，“盖势如救火，若不连番泼之，则火势复炽，而前功尽弃”，这样可保持体内一定的药物浓度，最大限度发挥作用。或大剂顿服，以力专效宏，充分发挥药效，迅速控制病情。对于一般热证兼见他证者，入复方与他药同煎；对于毒盛郁热未发，壮热不退者与阿司匹林合用以加大发表之力，从而提高疗效；对于热病大便干燥，配合凉润之品善通大便。此外，还有定时服药，诊断性服药等等。凡此种种，均体现了先生丰富的临床经验和从实际出发的原则。

4 燮理寒热，配伍灵活，善用药对

张锡纯用药强调平衡药性，避免过偏，或阴阳调和，或寒热并用，或攻补兼施，或温凉适中，或升降得宜，或收涩配合等，总以药性平和，疗效提高，久服无损为度。例如治实热已入阳明之腑，燥渴嗜饮凉水，脉象细数者，以山药配之能固下焦元气，使元气素虚者，不会因服石膏、知母而作滑泻。轻麻黄、重石膏治肺热喘嗽及喉科诸证，藉麻黄发散，石膏清热，合能宣散郁热，提高清热之力。人参（党参）配石膏，先生认为石膏性寒，党参性温，寒温并用，则虽病热药寒而不相拒[3]。人参具有升发之力，能助石膏逐邪外出，使内陷之邪升达发散，鼓舞正气，助石膏退热，并可在热盛之时和热病后期恢复真阴。且石膏质重能降，得参之助胃气，可用于热病便结以代承气。对体虚之人以石膏合赭石清热通下代承气，不仅以之通燥结，亦以之镇呕逆，可用于热病呕吐，或兼便秘便闭，或结胸火热结聚于上焦者。

5 临证揆度，不拘定法，圆机达变

张锡纯谓：“为医者当随气化之转移，时时与之消息，不可拘定成方而不知变通也。”例如他在治疗温病兼痧疹的病人，治以白虎加人参汤，配以托表疹毒之品，初治有效，旋又反复，石膏加量，稍复又起，大便一日两次，先生思之恍然会悟，知寒凉药不可再用，以鲜白茅根六两，切碎煮服，两剂而愈。可见先生清热用熟石膏，而不拘泥，为治温疹又开一法门，这也是先生用石膏的重要经验之一。后学不能以先生常用石膏治热病，用之屡效，以致不揆度病情，辨证施治，而妄用石膏。当然“若其脉洪滑甚实者，仍需重用石膏清之，或石膏茅根并用亦可”。此皆需细心辨证，方能大胆用药。尽管张锡纯大量应用生石膏，却不是无节制的[4]，并强调受药为度，指出石膏“必煎汤三、四匙，分四、五次徐徐温饮下，热退不必尽剂”，可防其“寒凉不致下浸致消渴也”。“此以小心行其放胆，即古人一煎三服之法，实于无节制之中而善用其节制也。”[5]这种勇于实践，事实求是的科学态度，中病即止，预防药毒的用药原则，在屡发中药中毒事件的今天，有着极其重要的指导意义。目前所谓中药严重中毒事件，大多是人为原因，滥用误用，而非药物之过。所以先生的经验更值得学习继承。

总之，张锡纯应用石膏，谨守药性，灵活运用，举一反三，不拘成法，师古而不泥于古，其应用经验值得我们继承和发扬。先生勇于实践，大胆创新的治医思想以及从实际出发，为救病人而冒不韪的严谨态度，更值得我们学习。

[1]潘登善.张锡纯应用石膏经验拾零.中医药管理杂志，2007，15（10）：787

[2]赵金岭，乔新梅.张锡纯应用石膏经验初探.中国中医急诊，2009，18（10）：1670

[3]梅子英.试析张锡纯石膏配伍之妙.河北中医，1987，9（5）：4

[4]李思三.张锡纯用石膏之特色.中医研究，1996，9（2）：11

[5]张志远.张锡纯用石膏.中医药信息，1988（3）：2