腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损

曾国波，鲁 勇（贵州省安顺市西秀区人民医院，贵州 安顺 561000）

腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损在临床上应用已较为广泛[1]。小腿胫前，踝关节及足跟部的损伤或病变组织切除术后常伴有皮缺损、骨和肌腱等组织外露，此类损伤的修复比较困难。2008年5月～2011年10月用同侧腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损患者11例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组11例患者，男9例，女2例，年龄15～52岁。急诊外伤9例，小腿损伤骨外露7例，跟腱与跟骨外露2例，其中合并胫腓骨骨折5例，均予行外固定支架固定；慢性胫骨骨髓炎2例；皮瓣切取面积最大15 cm×8 cm，最小面积8 cm×6 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计：以外踝与跟腱连线的中点与腘窝中点连线为皮瓣的轴线，外踝与跟腱连线中点上5 cm为皮瓣的旋转轴点[2]。根据受区的需要及皮瓣蒂的长度在皮瓣的轴线上小腿下2/3段设计皮瓣。

1.2.2 皮瓣切取及转移：从皮瓣的旋转点开始切开皮肤皮下组织，在浅筋膜内显露出腓肠神经及其伴行小隐静脉，保留3 cm宽的筋膜蒂，深筋膜下分离，依皮瓣的设计切口切开皮肤至深筋膜下，在近端切断腓肠神经，结扎伴行的小隐静脉，深筋膜边缘稍超过皮瓣设计线，切开深筋膜后将其皮缘缝合数针，防止血管网分离，深筋膜下分离掀起皮瓣，切记将腓肠神经与小隐静脉保留在皮瓣内。皮瓣分离成功后可通过明道或皮下隧道转移至受区创面，明道转移蒂部需要切取皮肤，通过皮下隧道转移蒂部不需切取皮肤，供区创面可直接缝合和皮片移植植皮覆盖。

1.2.3 术后处理：将患肢抬高30°，常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗10 d左右，适度保温（35～40℃），绝对禁烟，密切观察皮瓣温度、颜色、肿胀情况，发现肿胀明显时给予拆除部分缝合线。

2 结果

11例患者手术均顺利完成，所有皮瓣成活良好，随访6个月，皮瓣血运良好，质地柔软，弹性及耐磨程度同健侧。

3 讨论

任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉轴及相应静脉，此伴行血管在营养神经的同时，也发出皮支供应相应区域皮肤，同时又通过许多穿支与深部血管相交通。由于在外踝上5 cm处有一穿出点，故皮瓣旋转点应在5～7 cm处，同时，腓肠神经伴行静脉无静脉瓣，因此皮瓣可逆行切取，手术中保留足够宽度之蒂部筋膜对皮瓣的存活也是很重要的，因为深筋膜中有丰富的血管网与皮瓣的血供和回流想通，而且还避免因宽度过窄所致腓肠神经周围伴行血管的损伤和痉挛。

该皮瓣血管蒂恒定，变异极少，动脉供血可靠，静脉回流充分，切取面积大，不牺牲主要动脉，切取快捷方便，手术操作简单易行，不需要吻合血管，且皮瓣厚度适中，修复后皮瓣不显臃肿，耐磨压，供区损伤小，功能无不良影响。

注意事项：①受区创面应彻底清创，感染控制是皮瓣存活的重要条件；②取皮面积及筋膜蒂长度应按所测量的实际值放大15%，皮瓣转移时，蒂的通道要足够宽敞，必要时可明道转移；③切取皮瓣行皮下游离时，应防止腓肠神经及其伴行动脉和小隐静脉三者分离。

[1] 钟世镇,徐达传,丁自海.显微外科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社,2009：29.

[2] 侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].第3版.上海：上海科学技术出版社,2006：114.