解剖型锁定钢板内固定结合自体髂骨植骨治疗胫骨骨折术后骨不连效果

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(青岛大学医学院附属医院创伤外科，山东 青岛 266003)

目前，尽管外科技术、内固定材料、治疗方法及理念已取得长足发展，但骨不连仍是四肢骨折中常见的并发症。胫骨部位特殊，全长的近1/3表面位于皮下，绝大部分胫骨骨折不管是开放性还是闭合性，都伴有皮肤及皮下组织的损伤，影响血运，因此愈合时间延长、不愈合在胫骨更常见[1]。目前，关于胫骨骨折术后骨不连的治疗方法存在诸多争议，采用何种内固定方法才能获得最佳的治疗效果是目前研究的热点。2010年9月—2012年10月，我院收治且得到随访的胫骨骨折术后骨不连病人13例，本文对其临床资料进行回顾性分析，研究胫骨骨折术后骨不连的成因，探讨其临床治疗方法及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

胫骨骨折术后骨不连病人13例，男9例，女4例；年龄19～64岁，平均39岁。随访时间9～24个月，平均13个月；本次手术时间与上次手术时间间隔9.1～9.7个月，平均9.4个月；本次手术前接受手术次数1～3次，平均1．5次。骨不连类型：肥大型7例，萎缩型4例，假关节型2例。骨不连部位：胫骨近端5例，胫骨远端8例。闭合性骨折8例，开放性骨折5例，其中Gustilo Ⅱ型1例，ⅢB型2例，ⅢC型2例。骨折按AO分型：A1型1例，A3型1例；B1型2例，B2型1例，B3型2例；C1型4例，C2型2例。初次治疗手术情况：单纯钢板、螺钉内固定5例，钢板、螺钉内固定结合自体髂骨植骨5例，外固定支架固定2例，游离植皮术1例。其中7例有患肢疼痛和跛行，X线检查均显示骨折端有硬化骨，骨髓腔闭塞。骨不连的诊断标准：术后9个月仍无愈合征象(局部疼痛或反常活动，X线片示无连续性骨痂或桥接骨痂形成)，或者治疗6个月后连续观察3个月无愈合进展[2]。

1.2 手术方法

手术在连续性硬膜外麻醉或全麻下进行。病人取仰卧位，大腿中上1/3上充气止血带(压力33～46 kPa)，消毒患侧肢体及需取髂骨部皮肤，铺无菌巾单，手术护皮膜护皮。取原手术切口，逐层显露至骨不连部位(避免过度剥离骨膜，减少骨折端血运的破坏)，常可见到皮下组织瘢痕增生、粘连，骨折线明显，内固定钢板断裂，以及假关节活动。取出原内固定物，见胫骨骨折断端骨质硬化，纤维瘢痕组织充填，髓腔闭合，咬除硬化骨质及异常肉芽组织，打通髓腔，牵拉复位，纠正成角畸形，直视下插入解剖型锁定钢板(新钢板应长于原钢板两端，螺钉尽量避开原有钉道)。首先用普通螺钉通过结合孔固定骨不连的远近端，使钢板与骨面贴附，满意后按照锁定钢板的操作规则，骨折线每端至少打入3～4枚锁定螺钉，原则上除钢板两端螺钉外，其余螺钉均需穿透双侧骨皮质；正确使用限力改锥避免将螺钉拧得过紧，骨折线处不用螺钉，以免影响骨折愈合。所有病例均取自体髂骨行髓内外充分植骨，修剪成火柴杆状，植骨于断端髓腔及骨质缺损区并打实。术中C型臂X线透视见骨折复位及内固定物位置满意后，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后患肢抬高，应用抗生素预防感染，一般于手术次日拔除引流管，术后24 h即可进行肌肉等长收缩练习，鼓励早期进行膝关节及踝关节的主动活动，可行持续被动活动训练(CPM)辅助功能锻炼，角度、次数逐渐增加。术后4～6周逐渐增加负重，根据骨折类型、X线及临床随访，术后8～12周可以完全负重。

1.4 疗效判断

骨折愈合标准：术后X线复查至少有3侧皮质骨实现骨性桥接，负重后无疼痛。术后1、2、3、6、12个月X线复查，观察骨折愈合情况及患肢的临床表现(肿胀、压痛及疼痛的消失)。

2 结 果

本文13例病人术后2个月左右骨折端周围出现新鲜骨痂，术后4～12个月(平均6个月)均获得骨性愈合。无感染、内固定物松动及断板、断钉等并发症发生。

3 讨 论

3.1 胫骨骨折术后骨不连的原因

3.1.1解剖因素 胫骨是承重的主要骨骼，差不多全长的1/3表面位于皮下，绝大部分胫骨骨折(不管是开放性还是闭合性)都伴有皮肤及皮下组织的损伤，影响血运。胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血液循环障碍，甚至缺血坏死；下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，血供较差，容易发生延时愈合、不愈合[3]。

3.1.2骨折本身 ①骨折最初的移位程度：胫骨骨折部位的移位超过胫骨宽度的50%，是发生延时愈合、不愈合的一个重要原因。②感染：骨折周围感染，可产生导致骨不连发生的局部环境；同时，感染会导致骨质下降，抗内固定物拔出力降低，引起内固定松动，产生机械性不稳定。③软组织损伤特别是开放性损伤[4-5]，可直接损伤骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血供，影响骨折愈合。

3.1.3手术操作不当 术中操作粗暴，过多地剥离骨折两端软组织和骨膜；骨折复位后未达到满意的对位、对线或存在骨缺损，将直接影响骨折的愈合；开放性骨折清创时过多清除碎骨片导致骨缺损，且术中未行Ⅰ期植骨;清创不彻底而发生感染致骨折端坏死吸收，皮肤缺损致骨外露未能尽早用皮瓣转位方式覆盖外露骨。

3.1.4内固定物的选择和使用不当 ①钢板长度：钢板长度至少应为骨折端直径的3倍，才能抵抗一定的剪应力，达到有效固定。②钢板位置：钢板安放的位置对钢板-骨骼系统的刚度以及钢板所要承受的载荷是大不相同的，钢板安放张力侧时，可以转化为对称皮质的压力，骨折块之间的加压可以为骨折提供力学稳定性；反之，将钢板置于压力侧，会导致骨折块间的分离或牵张而影响骨折的愈合。③胫骨近端及远端1/3移位的不稳定骨折，无论是否累及关节面，都应采用钢板固定，因为在此区域，髓内钉既不能达到解剖复位，也不能充分维持复位。④其他：外科医生对内固定材料不熟悉，术中造成内固定物的损坏，降低内固定物的强度；钢板螺钉不配套，有时加压钢板配以普通螺钉，不但无加压作用，而且易于松动。

3.1.5术后功能锻炼不正确 部分病人依从性差。不遵医嘱，过早完全负重，逐渐出现螺钉松动甚至钢板断裂、骨折成角而导致骨不连。术后应定期复诊，在医师指导下循序渐进地进行康复锻炼，早期发现骨折延期愈合，尽早干预，多可避免再次手术。

3.1.6全身因素 如高龄、糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟[6]、代谢性疾病、营养不良、恶病质等因素也会延缓骨折愈合的进程，可能会导致骨不连的发生。

3.2 解剖型锁定钢板内固定结合自体髂骨植骨治疗的体会

3.2.1解剖型锁定钢板优势 传统钢板通过螺钉将钢板压到骨皮质产生的摩擦力来获得稳定性，骨膜受到挤压，骨膜血运受到严重影响，致局部骨质降低，骨质疏松，影响骨折愈合。锁定加压钢板(LCP)是为了完全去掉由于钢板和骨接触带来的副作用，而发展出的一种完全不同的固定方法。锁定头螺钉(LHS)的钉帽带有螺纹，可以与钢板孔的反向螺纹紧紧地锁在一起，这样可以在螺钉和钢板之间产生轴向和角度稳定性[7]，因骨折二期移位而引起的螺钉松动和拔除极少见。在负重时，应力经过钢板-螺钉的整体结构从一个骨折块传递到另一个骨折块，骨折端移位更小[8]，且使用前不需要按照骨的形状精确塑形，内置物不需紧压到骨面上，保护了内置物下的骨膜和血运[9]。LCP有结合孔的设计，能同时使用普通螺钉和锁定头螺钉，对质疏松的骨骼可以用作纯粹的内固定支架[10]，此时需要全部应用锁定头螺钉。LCP联合应用普通螺钉和锁定头螺钉，置入顺序很重要，必须先用拉力螺钉，再用锁定螺钉。解剖型钢板较薄，具有良好的贴敷性，钢板不对局部皮肤产生顶压，可有效避免皮肤坏死、感染。

3.2.2自体髂骨植骨术 目前，植骨仍是治疗骨不连的有效方法[11]。自体骨具有骨诱导(蛋白质)和骨传导(基质) 的特性，同时又含有骨原细胞，是一种理想的非结构性植骨材料[12]。临床和实验研究均证实异体骨的成骨活性次于新鲜的自体骨。本组病例全部应用自体髂骨植骨，植骨时应注意植入的骨条与骨折端紧密接触，髓内、髓外充分植骨，植骨量要达到骨折周围充分填塞骨缺损区，以利于新生骨的爬行替代过程，增加骨折端内环境的稳定，促进骨折愈合。

总而言之，导致胫骨骨折术后骨不连的原因复杂[13]，需要尽量避免医源性因素的发生。本文采用解剖型锁定钢板内固定结合自体髂骨植骨治疗胫骨骨折术后骨不连病人13例，术后骨不连均获得愈合，无感染、内固定物松动及断板、断钉等并发症发生。证明该技术是治疗胫骨骨折术后骨不连的有效方法。术中妥善处理骨折断端、坚强稳妥固定、充分有效植骨，是该手术操作的关键。

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