丙基硫氧嘧啶致ANCA相关性血管炎患者的临床观察与护理

裴姝婷 胡 玲 李 瑛

(九江市第一人民医院风湿免疫科 江西九江 332000)

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎是一种系统性自身免疫性疾病，以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要病理特征。临床上既可表现为单个脏器受累，也可以表现为多脏器受累，其中肺、肾受累者多病情进展迅速，严重者可危及患者的生命[1]。由于病情轻重不一，波及部位不一，故临床常易误诊。在遇到不明原因发热、体重减轻、关节疼痛、全身多系统受累的患者均应考虑本病。我科总结了2010年收治的2例丙基硫氧嘧啶致ANCA相关性血管炎患者的临床资料及护理，现将护理体会报告如下。

1临床资料

本组2例ANCA相关性血管炎的患者的诊断标准均符合1994年Chapel Hill分类标准[2]。均排除过敏性紫癜，原发性的肺和肾脏疾病。ANCA检测：均采用酶联免疫吸附法检测P-ANCA和C-ANCA，其中P-ANCA均为阳性。

案例1

患者，女，25岁，既往有甲亢病史5年，服用丙基硫氧嘧啶维持治疗。于2010年5月出现无明显诱因的四肢关节疼痛，呈游走性，不规则发热(37.5～39.0℃)，乏力和贫血等前驱症状，后出现咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促，以肺部感染给予抗生素治疗无效，血氧饱和度60%～80%，双踝部有紫红色的皮疹，压之不褪色。双肺闻及湿罗音，呼吸音偏低。双肺CT示：双肺重度炎性病变。尿常规示:隐血3+(非均一性)。治疗嘱其停服丙基硫氧嘧啶，改用优甲乐，予以止血、改善微循环及大剂量的激素冲击治疗，并联合应用免疫抑制剂，即甲基强的松龙1.0g/d,冲击治疗3d并逐步减量，同时静脉滴注免疫球蛋白以增强免疫力，改善肺、肾的临床损害。免疫抑制剂环磷酰胺每次0.4g，2周1次。后口服强的松予以维持治疗。密切观察患者的发热、肾功能情况、肺部出血情况和用药后的反应等病情变化。

案例2

患者，女，19岁，既往有甲亢病史3年，并服用优甲乐、丙基硫氧嘧啶。患者于2010年8月出现右足背红肿热痛，并逐渐加重，不规则发热(37.2℃～38.0℃)，前臂出现充血性皮疹，无瘙痒，双眼结膜充血，无明显诱因的关节疼痛。双肺未闻及干湿性啰音。尿常规示：隐血2+(非均一性)。予以停服丙基硫氧嘧啶，给予糖皮质激素治疗。

2 护理

2.1肺部出血的护理

潘磊等[3]研究认为，肺脏是ANCA相关性血管炎的重要靶器官，其受累的严重程度对患者的预后有重要的影响。据报道未经治疗的肺泡出血多在几小时或几天内死亡[2]。本文案例1中患者出现胸闷、气闭、咳嗽、咯血痰、咯血，双肺均闻及湿啰音，血氧饱和度60%～80%，故监测患者的呼吸功能和肺部的出血情况非常重要。采取半坐卧位，保持呼吸道的通畅，减少肺部的负担。遵医嘱给予立止血、止血敏、止血芳酸等止血对症治疗。观察和记录咯血量，同时密切观察患者的面色及口唇颜色，呼吸的频率、节律和深度的变化[1]。氧疗对于患者的低氧血症治疗极为重要，根据患者的血气分析结果及时调节氧流量[1]，遵医嘱给予持续性的高流量面罩氧气吸入，氧流量为6～8L/min。每2h监测患者的血氧饱和度，观察氧疗效果。为防止患者突发大咯血，床边应备好吸引器和气管切开包，做好抢救的准备。经治疗后，患者肺部出血症状得到控制，通过氧疗改善了其低氧血症的症状。

2.2发热的护理

由于发热为血管炎的非特异性症状，本文2例患者均有不规则的发热，体温波动于37.2℃～39.0℃，后能自行退热，并伴有关节疼痛。每4h测量脉搏、体温、呼吸，并作好记录。当体温超过38.5℃时嘱患者卧床休息，予以物理降温[2]，保证摄入充足的水分。遵医嘱给予新黄片2片口服或者双氯芬酸钠半粒(或1粒)塞肛，加强巡视，避免退热过程中大量出汗而导致虚脱。退热大量出汗时及时更衣，注意保暖，避免着凉。保持口腔和皮肤的清洁。准确记录24h出入水量，维持水、电解质的平衡[2]。本组2例患者在高热期间均未出现口腔及皮肤的破损。

2.3其他症状的护理

由于肾脏血管丰富，因此肾脏是ANCA相关性血管炎最常见、最致命的受累部位[1]，故应予以重视。2例患者的肾脏损害较轻，尿液隐血2+～3+,尿液中的红细胞形态为非均一性。激素联合环磷酰胺除了对病情有所控制之外，还对重要脏器起到保护作用。及时掌握患者电解质、肾功能的变化，观察尿液变化，并定期复检。2例患者皮肤出现的皮疹，嘱其勿搔抓皮肤，剪短指甲；用温水清洗，勿用刺激性物品；衣裤宜宽松。四肢关节明显疼痛的，嘱其卧床休息，减少活动，保持关节功能位，遵医嘱给予非甾体抗炎药等改善疼痛症状。

2.4用药的护理

2.4.1糖皮质激素 本组患者均使用了甲基强的松龙治疗，其具有强大的抗炎和免疫抑制作用。但是治疗的时间长，副作用多，如高血压、高血糖、低血钾、向心性肥胖、骨质疏松、无菌性骨坏死等，在用药期间，应严密检测患者的血压、血糖、血钾等，并向患者讲解药物的作用及副作用，遵医嘱严格掌握用量，切忌自行加、减药量、停药。摒弃谈“激素”色变的不良思想。

2.4.2环磷酰胺 环磷酰胺的应用显著改善了患者的预后，但其副作用有恶心、呕吐、脱发、胃肠道不适、白细胞减少、肝功能受损及出血性膀胱炎等[1]。因此，在使用该药物时，护士应加强责任心，选择粗直的大血管，保证输液的通畅，多巡视患者，如输液肢体出现疼痛或其他不适，应及时告诉护士，避免药物外渗导致组织坏死。观察用药后有无恶心、呕吐等不适，可用甲氧氯普安、维生素B6、昂丹斯酮等对症处理。嘱患者多饮水，保证摄入量>3 000mL,促进药物的排泄，观察有无尿急、尿痛及肉眼血尿等，预防出血性膀胱炎。用药期间应检测血常规的变化。

2.4.3丙种球蛋白 该药价格昂贵，但可增加患者的免疫力，能明显的改善患者的肺损害。输注前后用生理盐水冲洗输液管，药液应滴净，避免浪费，勿与其他药液混输。控制滴速，减轻心脏负荷。

2.4.4丙基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶(PTU)是治疗甲状腺功能亢进症的常用药物之一，副作用有粒细胞减少、关节疼痛、肝功能损害等。但自1993年Dolman首次报道PTU引起ANCA相关性血管炎后，PTU的这一少见副作用才逐渐被认识[8]。故服药期间，应定期复诊，监测甲状腺功能、血常规、肝功能等。切勿自行停药或加减药量。

2.5预防感染

倪霞[4]研究认为，由于ANCA相关性血管炎患者本身存在免疫功能失调，再加上应用激素和(或)免疫抑制剂治疗会导致白细胞下降、抵抗力降低，因此预防感染尤为重要。保持病室清洁，空气流通；每天进行紫外线消毒病房2次，每次30min；减少探视；保持口腔清洁，饭前饭后予以漱口；遵医嘱给予0.9%生理盐水500mL+制霉菌素片6片分次漱口；严格无菌操作；保持皮肤、会阴部的清洁；培养患者的自我保健意识，如外出应戴口罩；避免感冒。

2.6饮食护理

2例患者均有甲亢病史，髙碘饮食可导致甲亢不易控制，且病情加重，告知应严格控制碘的摄入，禁食海带、紫菜、墨鱼等含碘高的食物。给予优质蛋白、高热量、清淡易消化、富含高维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，避免辛辣、生硬、油腻的等刺激性食物[2]。

2.7心理护理

由于该病进展快，病情危重，外加患者对病情的不了解，会产生恐惧、焦虑等对病情不利的消极情绪，护士应加强患者的心理护理，注意患者的情绪变化，主动向患者介绍病情、治疗及护理的相关知识，消除其心理压力，帮助其树立战胜疾病的信心。

3 结束语

ANCA相关性血管炎为多系统受累的自身免疫性疾病，临床症状复杂多变，易误诊漏诊，一旦延误治疗，病情进展迅速，故医护人员应高度重视，提高对本病的认识，早诊断，早治疗可极大的挽救病人的生命，提高生活质量。治疗期间，护理人员应严密观察患者的病情变化，积极采取有效的护理干预措施，预防并发症的发生[1]，对提高ANCA相关性血管炎并发肺出血患者的治疗效果和护理质量具有重要的意义。

参考文献：

[1]金妙娟，杜红卫.15例ANCA相关性血管炎患者临床观察及护理干预[J].中国中医急症，2010，19(1)：162.

[2]郑淑瑛，黄怡，胡瑜，等.显微镜下多血管炎的临床观察及护理[J].护士进修杂志，2010，25(2)：172.

[3]潘磊，王勇.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的诊治(附19例报告)[J].北京医学，2006，28(4)：206.

[4]倪霞.1例韦格纳肉芽肿的护理体会[J].护理与康复，2008，7(2)：154.