冠心病中医病名释议

张 波，石 磊

（1．南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029；2．江苏省中医院心内科，江苏南京210029）

·文献研究·

冠心病中医病名释议

张 波1，石 磊2*

（1．南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029；2．江苏省中医院心内科，江苏南京210029）

古代文献中记载的胸痹、心痛、厥心痛、心痹等不同病症均在不同程度上与冠心病类似，在冠心病病程发展的不同阶段，根据中医四诊信息及现代医学检查结果，可分别列属胸痹、心痛、厥心痛、心痹等不同的中医病症，而无症状性心肌缺血者则可参照中医脉痹、心痹的相关证型论治，为中医治疗冠心病提供理论依据。

冠心病；中医病名；胸痹；心痛；厥心痛；真心痛；心痹

冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，95％以上是由冠状动脉粥样硬化引起的。冠心病的临床表现可因疾病类型和病程进展而有所不同，主要表现为发作性的胸痛，多以胸骨体中段或上段之后为主，可波及心前区甚至横贯前胸，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，胸痛多为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，可由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等诱发，持续3～5min后逐渐消失，心肌梗死时疼痛可持续数小时甚至更长，严重时可危及生命。亦有少数冠心病患者仅有体力衰退甚至无临床症状，称无症状性心肌缺血或隐匿型冠心病。关于冠心病对应的中医病名，众多医家意见纷纭。由于中医多从症状入手，四诊合参，最终完成疾病（证候）的诊断及治疗，故根据冠心病的临床症状看，多数医家认为可从胸痹、心痛、厥心痛、心痹心痛等论治，笔者查阅相关文献概述如下。

1 胸痹

“胸痹”最早出现于《灵枢·本藏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”［1］《内经》中仅此一处提及胸痹，且认为由于肺脏形态较大故水饮易内停于胸为胸痹之病因，此胸痹似指肺系疾患，与冠心病关联不大。

汉代张仲景继承《内经》胸痹之名，于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中首次对胸痹进行了专门的论述：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”［2］“阳微阴弦”为脉象，阳即寸脉，主上焦，阳微即上焦阳气不足，阴即尺脉，主下焦，阴弦即下焦阴寒气盛，说明胸痹的病机为上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成。其临床表现以胸闷胸痛短气为主症，因体质、病因等有不同侧重。书中所言“胸背痛”“心痛”为胸阳不振，心脉痹阻所致，与西医所言冠心病心绞痛发作时心前区疼痛、放射至整个前胸甚至后背的症状相仿；“胁下逆抢心”据《医宗金鉴》解释：“胸满连胁下，气逆撞心”［3］，有人理解为心胃同病，根据症状来看，应为心悸或自觉心跳剧烈等，似西医心律失常发作；而“短气”“短气不足以息”“胸中气塞”为肺部症状，多因胸阳不振，痰饮阻肺导致，类似西医所言慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等；“短气”“不得卧”则与心力衰竭相仿。故仲景所言“胸痹”应为肺心同病之病症，不可单纯与冠心病划等号。

至晋代，葛洪于《肘后备急方》中云：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺。不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷，自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”［4］其中“心中坚痞忽痛”“绞急如刺”“彻引背膂”与心绞痛发作极为相似，而“胸满短气”“咳嗽引痛”等又为肺系疾病常见症状，“胸前皮皆痛，不得手犯”则可考虑胸膜疾患或肋间神经痛等，“不即治之，数日害人”更是指出了此病如不及时医治，数日内即致人死亡，与心肌梗死相符。葛洪所描述胸痹之症状大体与仲景相同，并扩展了胸痹的范围。宋代《圣济总录·胸痹门》分列“胸痹统论、胸痹、胸痹噎塞、胸痹心下坚痞急、胸痹短气、胸痛”6篇，有“其证坚满痞急。或胸中愊愊如噎塞，或胸背皆痛。或胸满短气。咳唾引痛。烦闷白汗出。或心痛彻背。或肌痹皮痛。……喘息咳唾背痛短气。寸口脉沉而迟。关上小紧数是也。”“胸痛者胸痹痛之类也。……则胸膺两乳间刺痛。甚则引背胛。或彻背膂。咳唾引痛是也。”［5］等描述。此处将胸痛单独列为一篇，作为胸痹痛的类证出现，所述症状颇似心绞痛发作。

唐·孙思邈《备急千金要方》云“胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸愊愊而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，白汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。”［6］除心肺病症状外，更提到“咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐”等脾胃病症状，再次扩展了胸痹范畴。而明·秦景明在《症因脉治》书中提到：“胸痹之症，即胃痹也，胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕，此胸痹之症也。”“胸痹与胃痛有别，胃痛不因饮食亦痛，胸痹不饮无恙，饮食则痛，而不能下。”［7］指出胸痹即胃痹，病位在胃及食管，且与饮食密切相关。此说虽显片面，但提出胸痹与胃密切关系，并指出饮食因素为胸痹的重要病因及诱发因素，为后世拓展了思路。

综上可知，胸痹病位可在心、肺、胃等脏腑，涉及病种众多，狭隘的认为其“相当于西医冠心病心绞痛”是不妥的。

2 心痛

心痛病名出于《内经》。《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛。”［1］《素问·标本病传论》：“心病先心痛，一日而咳，三日胁支痛，五日闭塞不通，身痛体重……冬夜半，夏日中。”［8］《素问·至真要大论》：“寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉”。［8］《素问·咳论篇》亦云“五藏……感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。……心咳之状，咳则心痛”。［8］此4条可明确心痛为心疾，病因为寒邪犯心，轻者以咳为主症，重者才出现心区疼痛，而发病时节则以夏季为重，冬季为轻，与冠心病心绞痛发作秋冬为甚不相符合。故笔者认为此心痛应相当于肺心病等西医病症。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中将心痛与胸痹并为一篇，病机相似，所述症状为“心中痞，诸逆，心悬痛”“心痛彻背，背痛彻心”。［2］前者为寒饮停胃，上逆心胸，后者为阴寒固结于心所致。故《金匮要略》所言心痛之病位在心、在胃，并不单指心病。且《金匮要略》中还提到“九种心痛”说法，却未言明名目。唐·孙思邈《备急千金要方》载九种心痛为“一、虫心痛，二、注心痛，三、风心痛，四、悸心痛，五、食心痛，六、饮心痛，七、冷心痛，八、热心痛，九、去来心痛。”宋·陈无择在《三因极一病证方论·九痛叙论》载：“夫心痛者，在方论则曰九痛，《内经》则曰举痛，一曰卒痛。种种不同，以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也。”［9］认为古言“九种心痛”实为胃脘部痛。至明·徐彦纯《玉机微义·心痛》才将心痛与胃脘痛明确鉴别开来。

心痛证候在不同时期所言病证差异较大，且与冠心病常见症状不甚相符，临床若单从心痛论治颇为困难。现多将心痛与胸痹合称“胸痹心痛病”，泛指因寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素导致心脉痹阻或心脉失养，从而表现为以胸部闷痛为主症的一类疾病，内涵广泛。

3 卒心痛、厥心痛与真心痛

卒心痛、厥心痛与真心痛皆出于《内经》。《素问·刺热篇》：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。”《素问·缪刺论篇》“邪客于足少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满”。［1］《太平圣惠方》卷四十三：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也。”［10］可见卒心痛为少阴之络受风寒（热）邪侵袭，外感之邪入心至卒然心痛之病症，其寒热之象明显，相当于急性病毒性心肌炎等西医病种。

厥心痛与真心痛出自《灵枢·厥病》，其中厥心痛可分为肾心痛（“与背相控，善瘈，如从后触其心”［1］）、胃心痛（“腹胀胸满，心尤痛甚”［1］）、脾心痛（“痛如以锥针刺其心，心痛甚者”［1］）、肝心痛（“色苍苍如死状，终日不得太息”［1］）、肺心痛（“卧若徒居，心痛间，动作，痛益甚，色不变”［1］），而真心痛为厥心痛之重症，可见“手足青至节，心痛甚，日发夕死，夕发旦死”［1］。其主症为心痛甚、四肢厥冷等，与冠心病心绞痛急症、心肌梗死相当契合。《难经·第六十难》：“其五脏相干，名厥心痛。”［11］《圣济总录·心痛门》：“手少阴，心之经也。心为阳中之阳，诸阳之所会合。若诸阳气虚，少阴之经气逆，则阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛。”［5］《医门法律》卷二：“厥心痛，乃中寒发厥而心痛。”［12］《医学入门》卷四：“厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏邪犯心之支脉。谓之厥者，诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲，又痛极则发厥也。”［13］由此可见，或为心阳虚衰，或为寒邪直中，或由他经传变而来，所导致的心脉经气逆乱涩滞，轻则为厥心痛，重则心脉痹阻不通而致真心痛，而无论何种证候症状均较为严重，甚至危及性命，对应西医所言急性冠脉综合征（ACS）应当说恰如其分。［14］

4 心痹

“心痹”一词首见于《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噎干善噫，厥气上则恐。”［8］其病因可大致分为：1）心气不足，复感外邪：“阳明有余病脉痹身时热，不足病心痹”“得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”。［8］或因素体阳虚，或因情志所伤，心气不足为心痹病因之根本，正虚则邪犯，外邪直中犯心，闭阻心脉，发为心痹。2）食积气逆：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”“有积气在中，时害于食，名曰心痹”。［8］胃之大络，虚里，即心尖搏动处，为心脏所在，饮食不节，或嗜食肥甘，脾虚不运，食积胃中，胃气上逆，犯至虚里，阻碍心气运行，气滞则血瘀，心血瘀滞，发为心痹。3）由脉痹演变而来：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“痹……在于脉则血凝而不流”［8］，是为脉痹。“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”［8］，发为心痹。由于心气不足，卫外不固，风寒湿三气杂合，侵犯血脉，导致营卫气血闭塞不通［15］，瘀阻脉道，此为脉痹。血不行即为瘀，瘀血这一病理产物再次作为病因，阻于脉道，加重了血流缓慢的程度，最终发为心痹。辨心痹，最关键者，在于“脉不通”。有学者认为，动脉粥样硬化症（AS）即相当于中医之脉痹。现代研究［16］证明，脂质的代谢失调及内皮的损伤与脉痹的发生呈正相关。即动脉粥样硬化——相当于中医“瘀血”这一病理产物——贯穿整个AS及脉痹的发展过程。故心痹除包括西医的风湿热急性发作或慢性风湿性心脏病之外，还应包括各类心脑血管痹阻性疾病。［17］

再者，明·秦景明《症因脉治·痹证论》有言“心痹……即脉痹也。脉闭不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥气上则恐，心下痛，夜卧不安。”［7］其症状与《内经》类似，主要为胸闷、噫气，心下胀满，夜卧不安等，也与某些变异型心绞痛的症状相类似。由此我们可以得出，冠心病与心痹拥有同一病机，无论是从中医辨证还是现代研究角度上看，冠心病均可从心痹论治，甚至更加符合中医“治病求本”的思想。

综上所述，胸痹、心痛、厥心痛、心痹等病各自都有独特的内涵，不可相互替代或混淆。其病因、病机互有渗透，症状或有类似，临床辨证需仔细辨别。就冠心病而言，笔者认为，心绞痛、心律失常、心力衰竭等可视患者症状不同分属胸痹心痛病的不同证候；心肌梗死则相当于厥心痛、真心痛；某些变异型心绞痛则可归属心痹范畴。至于无症状性心肌缺血的患者，因无明显临床表现，传统中医难以辨证加以诊治，很有可能被认为无病。在此，笔者建议可根据其现代检查结果及舌脉等中医诊查结果，参考脉痹、心痹的相关证候诊治，以期延缓病程进展，提高患者的生活质量。

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1007－4813（2013）02－0368－03

2012－12－17）

张 波（1988－），女，硕士研究生。研究方向：中医内科学心血管病方向。*

石 磊，主任中医师，硕士研究生导师，E－mail：shilei＠medmail．com．cn。