肝损伤救治中的几个问题

汤礼军

肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，位于右上腹，隐藏在右侧膈下和肋骨深面，其大部分实质为肋弓所覆盖，尽管处于相对受保护的位置，但仍然是易受伤的腹部脏器，肝损伤的发生率约占腹部创伤的20%左右。近十年来，随着创伤救治理念的革新和影像学的快速发展，肝损伤的救治理念发生了一些改变，为提高肝损伤的整体救治水平，笔者根据20多年肝胆外科临床实践经验结合国内外进展，提出一些应予重视的问题。

1 诊断应注意的问题

1.1 分型 习惯上根据肝脏深部组织是否与外界相通，常将肝损伤分为闭合性或开放性。近年来，“钝性伤”(blunt injury)和“穿透伤”(penetrating injury)的提法逐渐取代了“闭合伤”(closed injury)和“开放伤”(open injury)。这种新的提法更突出了损伤性质，更能反映外伤的严重性、诊治难度和预后［1］。

1.2 影像学检查 对肝损伤的影像学诊断仍主要依靠超声和CT检查，此外血管造影技术也值得重视。超声检查因快速、便捷、廉价，仍是检查的首选，Nural等［2］报道了超声检查对肝损伤诊断的敏感率为63% ～100%，特异率为98% ～100%。敏感率低于特异率，很显然这意味超声检查能确诊肝损伤，但有可能造成漏诊，其原因与其超声检查自身分辨率以及腹腔空腔脏器的干扰等有关。基于此，CT检查显得尤为重要。近年来，CT检查在肝损伤，尤其是钝性肝损伤的诊断中得到广泛应用，它能较准确显示肝外伤的部位和范围，协助外科医生判断是否需行手术治疗，并据此进行肝损伤的分级。血管损伤是肝损伤后并发症和死亡的元凶，如何通过影像学判断血管损伤，近年来也有较大进展，Taourel等［3］提出通过CT检查观察肝脏原发损伤灶(如血肿、动脉瘤、胆漏等)来判断是否合并血管损伤，并给出了修正的CT评分系统。需要强调的是，血管造影技术也逐步应用到肝损伤诊断中来，与超声和CT检查检查不同的是，这种基于多学科团队合作的技术还具备一定的治疗作用［4］。

1.3 分级与评分 分级与评分是诊断的一个重要内容，目前针对肝损伤的分级仍采用美国创伤外科学会(AAST)1994年修订的分级标准，根据肝实质和血管受损的情况分为6级，Ⅰ级～Ⅱ级为轻型，Ⅲ级～Ⅵ级为重型。需要注意的是肝损伤往往合并多发伤，因此在评分时还常用美国医学会制定的“简明损伤定级标准”(abbreviated injury scale，AIS)和“损伤严重评分”(injury severity score，ISS)。上述3种分级法以解剖损伤为依据，根据影像学检查和术中实际情况较易做出判断，其优点在于国际性量化标准便于资料的总结和学术交流。值得一提是，这些指标中缺乏伤者的生理指标，因此有的学者主张将一些生理指标(如血气分析、生化指标)纳入评分，并取得了较好的预测效果［5］。笔者认为对于重型，需住入ICU的肝损伤患者，可同时实施急性生理和慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APECHEⅡ评分)，有助于判断病情和预后。

2 液体复苏注意的问题

重型肝损伤由于腹腔出血往往导致失血性休克，液体复苏则是救治的首要环节，既往经验一直采用传统的“积极性液体复苏”(aggressive fluid resuscitation)，即输注大量液体。这样一来，造成了血液稀释，不仅不能增加患者心、肾等重要脏器的有效灌注，反而影响了凝血功能，加重出血的概率，增大病死率。近年来，“限制性液体复苏”(limited fluid resuscitation)被证实在一定水平上克服上述问题，并能显著提高存活率;其具体的方法是在控制出血前进行限制性的输血输液，待出血得到控制后再逐步补足血容量，故又称为"延迟性液体复苏"(delayd fluid resuscitation)［6］。

3 非手术治疗的问题

近十年来，非手术治疗处置肝损伤的重要性逐步得到重视，尤其是钝性肝损伤，文献报导80%以上的钝性肝损伤患者可采取非手术治疗治愈。这种观念的转变主要因为:(1)超过50%的肝损伤患者在剖腹手术时已经自行止血;(2)儿科患者非手术治疗的成功先例;(3)认识到肝脏损伤后具有极大的自愈修复能力;(4)肝脏CT影像技术的进步和发展［7－8］。笔者认为随着ICU技术的进步和床旁实时检查的运用，肝损伤非手术治疗成功的报道逐渐增多，我中心目前采用非手术方法治疗肝损伤已不局限于Ⅰ级，指征已扩展到部分Ⅱ、Ⅲ级肝损伤。这类伤者的特点是:(1)生命体征平稳或稍经补液后稳定，无腹膜炎体征及其他合并伤;(2)实时床旁超声检查，腹腔积液较局限;(3)具备有效的生命体征监护;(4)做好相关术前准备，具备随时中转剖腹手术条件。

4 手术治疗的问题

对于严重肝损伤或多发伤，经积极抗休克治疗血压仍不稳定的伤员，手术治疗仍是制止出血、挽救生命的关键措施，其时机选择要根据肝损伤情况、失血性休克程度决定。

4.1 手术目标的调整 近年来，损害控制原则(damage control principle，DCP)在创伤的综合救治中得到了空前的强调，该原则同样适用于肝损伤的手术治疗，手术目的从过去“彻底、全面”的理念转变为“尽快止血、稳定内环境”，这样可最大程度地避免因过多操作、延长手术时间而带来的损伤。

4.2 肝周填塞的再应用 肝周填塞(如纱布填塞法)曾是二战时流行的止血法，此后随着外科技术全面进步，该方法曾一度受冷落。近年来的研究发现肝周填塞在肝损伤手术中有着积极的意义，其不仅能争取更多的治疗时间，而且逐步成为一种新手段。当采用缝合、肝动脉结扎等方法处理仍有较广泛渗血或出血，伤员情况比较危急时，术者可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血;如仍未能满意止血，可再填入大纱条或纱布垫加压止血。另外由于肝静脉和下腔静脉解剖位置较隐匿，损伤后直接修补难度大，故而可采用填塞和压迫法止血。

4.3 肝动脉结扎术应慎用 肝动脉结扎术曾作为简单有效的方法应用于肝损伤的手术救治，但肝动脉结扎后带来的肝脏缺血缺氧，术后可导致肝组织缺血、坏死，甚至带来胆道并发症，故而一直饱受争议。近年来，随着血管介入技术的进步，选择性肝动脉栓塞的应用有望进一步取代肝动脉结扎术。

4.4 非解剖性切除术地位增强 解剖性肝切除术也称规则性肝切除术，是相对于非解剖性或局部切除而言，指预先切断病侧肝叶的入肝血流后，按外科解剖的肝段、肝叶的范围切除肝组织，在解剖平面上离断肝实质，这是较为成熟的肝脏外科的基本技术，国内部分学者将其将其作为肝损伤手术的重要手段。近年来，国内外不少学者提出，对于需要实施肝叶切除的肝损伤案例，在清创的基础上实施非解剖性肝切除术能使患者更为受益。

4.5 胆道损伤需重视 肝损伤合并胆道损伤概率虽然不大，但临床上仍能遇见，因此手术探查中需引起术者的警惕，一经发现要认真对待，应行相应修补，必要时放置“T”管支撑胆管亦或胆管与空肠吻合术。

4.6 腹腔镜技术应用与发展 随着微创外科的迅速发展，国内外的外科同行逐步将腹腔镜应用于肝损伤的诊治。Mechail［9］回顾分析了腹腔镜手术和剖腹手术治疗腹部创伤的效果，结果显示腹腔镜诊断腹部损伤的敏感率为100%，特异率和准确率分别为88%和91%，其并发症发生率和死亡率比手术组患者低。腹腔镜在腹部创伤诊治中有着视野清晰广阔，创伤小，住院时间短，安全简单，减少了剖腹手术并发症等诸多优点。此外，腹腔镜还具有诊断和治疗的双重作用。

5 其他的新观点

随着医学工程学的进步，一些新的手术设备，如氩气刀、超吸刀、超声刀、双极电凝等切割闭合工具已广泛应用到临床，这些设备提高了肝脏外科手术的效率，也为肝损伤的救治带来新的处理办法;此外新的创伤修复材料，如生物蛋白胶、含凝血酶的凝胶的出现，也可作为传统止血方法的补充，这些科技的进步使一些学者也提出了“快速康复外科”的理念。笔者认为在科技、医学全面进步和对肝损伤救治经验科学总结的基础上，肝损伤救治逐步向非手术过渡，对于需要手术的重型伤员，其手术理念有所革新，介入技术、腹腔镜等微创技术也将广泛运用于实践，这些都将提高我国肝损伤救治的整体水平。

［1］ Badger SA，Barclay R，Campbell P，et al．Management of liver trauma［J］．World J Surg，2009，33(22):2522 －2537．

［2］ Nural MS，Yardan T，Guven H．Diagnostic value of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma［J］．Diagn Interv Radiol，2005，11(1):41 －44.

［3］ Taourel P，Vernhet H，Suau A，et al．Vascular emergencies in liver trauma［J］．Eur J Radiol，2007，64(1):73 －82．

［4］ Carrillo EH，Spain DA，Wohltmann CD．Interventional techniques are useful adjuncts in nonoperative management of hepatic injuries［J］．J Trauma，1999，46(4):619 －622.

［5］ DiSaverio S，Catena F，Filicori F，et al．Predictive factors of morbidity and mortality in grade IV and V liver trauma undergoing perihepatic packing:single institution 14 years experience at European trauma centre［J］．Injury，2012，43(9):1347－1354.

［6］ Dalle Lucca JJ，Li Y，Simovic MO．Decay － accelerating factor limits hemorrhage－instigated tissue injury and improves resuscitation clinical parameters［J］．J Surg Res，2013，179(1):153 －167．

［7］ Stein DM，Scalea TM．Nonoperative management of spleen and liver injuries［J］．J Intensive Care Med，2006，21(5):296－304．

［8］ Polanco P，Leon S，Pineda J．Hepatic resection in the management of complex injury to the liver［J］．J Trauma，2008，65(6):1264－1369．

［9］ Mechail C．Laparoscopic vesrus lararotomy in management of abdominal trauma［J］．Surg Endo，2001，15(6):319 －322．