58例闭合性肾损伤的诊治分析

任玉征，胡 伟，黄永斌

肾损伤是外科常见的器官损伤，而道路交通伤和高处坠落伤是肾损伤的主要原因［1］。在诊断和治疗上要重视肾损伤诊断分型和手术适应证的选择［2］。我们自2001年6月～2012年6月共收治闭合性肾损伤58例，治愈56例，治疗效果满意，现予以报告。

临床资料

1 一般资料

本组58例，男性51例，女性7例;年龄18～67岁，平均37．5岁。致伤原因:道路交通伤36例，坠落伤17例，钝击伤5例;均为闭合性损伤。左肾30例，右肾26例，双肾2例。合并其他脏器损伤23例，其中头颅损伤7例，肝脾破裂2例，尿道损伤2例，骨折12例。同时合并3种以上脏器损伤5例。本组血尿51例，其中肉眼血尿32例，镜下血尿19例。全部病例均有腰痛和触痛，肾区饱满并可触及肿块18例。有腹膜刺激征3例，休克12例。

2 诊断

根据受伤史、临床表现、尿常规检查均初步确定肾损伤。伤情判断 B超检查31例，21例有异常表现，其中肾周血肿13例;CT检查56例，均明确挫伤、裂伤、碎裂及肝和(或)脾破裂;IVP检查12例，其中大剂量IVP 7例，7例表现伤肾不显影或显影延迟。本组肾挫伤14例;轻度肾裂伤并包膜下血肿27例，重度裂伤或碎裂17例。美国创伤外科协会(AAST)分级:Ⅰ级14例、Ⅱ级19例、Ⅲ级8例、Ⅳ级11例、Ⅴ级6例。

3 治疗

本组手术治疗19例，非手术治疗39例。其中肾切除4例，肾部分切除4例，部分切除加修补术3例，肾修补术8例;另加肝修补和(或)脾切除2例。尿道损伤、骨折、头颅损伤给予相应治疗。对非手术治疗和术后患者每日给予生脉注射液60ml静脉输液，连续7d。

结 果

本组死亡2例，系因肝脾破裂、严重失血性休克死亡1例，颅脑损伤1例。1例肾切除术后，因肾组织残留、尿漏，再次手术治愈;1例拒绝急诊手术，3个月后形成腹膜后巨大尿性囊肿，再入院行B超导引下囊肿穿刺引流治愈，其余痊愈出院。随访8个月～2年，6例B超和CT复查示患肾轻度萎缩，但IVP显影正常。其他患者均无高血压、肾积水等并发症。

讨 论

1 诊断

定性诊断:根据受伤史、血尿、腰部肿块，可基本确定闭合性肾损伤。血尿是诊断肾损伤的重要依据，有腰腹部外伤史并伴有血尿者，首先要考虑的是肾损伤。但血尿程度与损伤程度不一定成正相关。因此注意询问伤后排出尿液的颜色，并立即留置导尿。无论尿液颜色如何，均要行尿常规检查。值得提出的是肾蒂断裂、肾损伤合并输尿管完全断裂可能不出现血尿，不能轻易否定肾损伤的判断［1，3］，应进一步检查。本组血尿51例(占92．72%)与文献报道一致［3-5］。

损伤程度判断:影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要。超声和CT检查在肾损伤中的应用非常广泛。虽然B超检查迅速，能够对肾脏形态、肾周血肿及是否合并肝脾破裂做出判断，但对损伤程度判断的准确性尚存不足，不能做出损伤程度的准确分级。CT增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准”，安全、迅速，对肾损伤的诊断和损伤程度判断准确率几乎为100%，对治疗方案的制定也具有重要的参考价值［6-9］。CT平扫、增强扫描皮质期、实质期和肾盂期，再加延长扫描，形成完整的肾外伤扫描图像，即可准确判断肾损伤的程度和确诊有否肾收集系统的损伤以及邻近脏器的损伤，做出有效、精确的分级诊断。特别是螺旋CT增强延时及三维重建技术能准确诊断Ⅳ、Ⅴ级肾损伤，正确指导临床减少Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级肾损伤不必要的探查，避免诊对Ⅳ、Ⅴ级肾损伤盲目的非手术治疗，使保留肾单位的治疗赢得时间［6］。本组B超检查31例，21例确诊(确诊率67．74%);CT检查56例全部确诊(确诊率100%);IVP检查12例，7例有异常表现(阳性率 58．33%)，与文献报告基本符合［3-6］。行手术治疗的19例患者，术中所见与CT表现一致。特别是肾裂伤、肾脏破裂、肾皮质髓质和集合系统的贯通伤、尿外渗的Ⅲ级～Ⅴ级重度损伤，手术探查结果与CT完全相符。

2 治疗

肾损伤的治疗目的是最大限度的保存具有功能的肾组织，尽量减少并发症和后遗症。Tinkoff等［10］回顾性研究认为，预测肾脏修补或者切除的最好指标是AAST分级系统。Ⅲ级以下肾损伤比较公认的治疗是非手术治疗［6］，对于部分Ⅲ、Ⅳ级肾损伤，且并发危及生命伴有腹腔内脏器损伤者，应手术探查;Ⅴ级肾损伤是手术探查的绝对指征，但是由于肾脏血液循环丰富，有着巨大的应变能力、代偿和修复功能，在出血停止后常可自行愈合。因此，只要无活动性出血及明显的尿外渗，都可采取非手术治疗［11-13］。我们认为:对Ⅳ、Ⅴ级肾损伤在血流动力学稳定的情况下，采取非手术治疗［2，12］，否则必须急诊手术，修补或切除伤肾，挽救患者生命;Ⅲ级以下予以非手术治疗。但必须严密观察生命体征变化、血尿程度、腹部肿块大小，定时血常规检查和B超、CT检查，一旦发现血肿进行性增大、心率增快、血压下降、血细胞比容降低，或发现伴有腹部内脏器官损伤应立即手术探查。本组58例，39例非手术治疗痊愈;19例手术治疗中，2例为Ⅲ级肾损伤，均在观察中出现血肿增大，包膜破裂，术中发现肾段血管断裂，考虑可能在纠正休克后，血压回升，出血量增加所致。因此，应加强观察和护理，及时发现病情变化，随时处理［3，6］。另 1 例 CT 检查发现多处肾裂伤，但较浅表。观察过程中，血压波动较大，虽多次动员手术探查，因惧怕残留手术瘢痕，拒绝手术，给予非手术治疗，3个月后出现腹膜后巨大尿性囊肿，再次入院后行B超导引下囊肿穿刺，引流2周后痊愈出院。手术探查时要先控制肾蒂，以防大出血而被迫行肾切除。对于肾裂伤要彻底清除失活的肾组织，严密缝合收集系统，止血，肾实质对合整齐，缝合肾包膜时张力适中，不宜过紧。即使是肾脏碎裂也应尽可能做肾修补，用带蒂大网膜包裹肾脏，不轻易切除肾脏。本组手术治疗的19例中，肾部分切除加肾修补术和肾单纯修补术共11例，均行大网膜包肾处理。随访2年，无高血压、感染等并发症发生，这可能与大网膜的特殊功能和静脉应用生脉注射液有关。在抗休克和术后早期应用生脉注射液对患者的尽快康复有较好的治疗作用［14］，这与生脉注射液能够改善心功能、不增加心肌耗氧量，并改善微循环，降低毛细血管的通透性，提高组织耐缺氧能力和双向调节血压作用，以及对机体的免疫增强作用有关［15-16］。对于急诊肾切除的指征，我们认为:(1)肾脏广泛裂伤无法控制出血者;(2)肾脏严重碎裂无法修补或失活组织过多、估计修补后不足正常肾脏二分之一者;(3)无法修复的肾蒂血管损伤;(4)肾脏严重损伤合并有肝脾破裂等重要脏器损伤［2，6］、生命体征不平稳、来不及修补时，均应果断实施肾切除，挽救病人生命。值得提出的是，本组1例肾切除后出现尿漏，B超、逆行插管造影、IVP检查，均未发现尿漏原因，CT增强扫描发现，在膈下近腹主动脉旁有一被强化的软组织阴影，考虑为残留肾组织，再次手术切除后治愈。因此，肾脏碎裂行肾切除时，要彻底清理伤肾碎块，以免残留，导致尿漏。在处理严重复合伤时，不能只重视其他脏器损伤的治疗而忽视对肾损伤的处理［3，5］。本组死亡2例分别合并肝脾破裂和颅脑损伤。手术时只注意脾切除、肝修补和颅内出血引流，术后肾继续出血，再次手术也没挽救病人的生命。

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