输尿管镜下钬激光联合等离子电切在治疗外伤性尿道狭窄中的临床应用

曹全富，叶 锦，刘高磊，李彦锋，江 军

外伤性尿道狭窄是男性尿道损伤的常见并发症。近年来随着腔镜技术的发展与应用，对其治疗有了许多新的进展。自2009年10月～2012年7月来我院采用输尿管镜下钬激光联合等离子切割技术治疗男性外伤性尿道狭窄17例，取得满意疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组17例均为男性;年龄21～63岁，平均34.6岁，病程3个月～3年，均以排尿困难为主诉入院，经尿道镜检查、或双向尿道造影检查确诊(其中4例经尿道镜观察见尿道呈针尖样狭窄)。其中5例病人入院前因排尿困难严重，而行膀胱造瘘;其余12例病人间断行单纯尿道扩张、或留置导尿管。尿道狭窄原因:骨盆骨折所致8例，会阴部骑跨伤7例，阴茎损伤2例。尿道狭窄部位:位于悬垂部2例，球部7例，膜部及前列腺部8例。狭窄长度:0.5cm～2.5cm，平均(1.70±0.50)cm。最大尿流率(Qmax)4 ～10.5ml/s，膀胱残余尿量60 ～420ml。

2 手术方法

硬膜外麻醉，截石位。使用Wolf 8～9.8F输尿管硬镜。直视下自尿道外口插入输尿管镜至尿道狭窄远端，根据正常黏膜的走向，仔细辨别正道并插入导丝，以钬激光光纤沿导丝于3点、或9点切开尿道狭窄部位。当狭窄段远端闭锁而无法识别正道时，可经耻骨上经膀胱造瘘口向尿道内口置入尿道探子至狭窄部位近端，并以钬激光光纤向探子切割，能置入导丝后可沿其用输尿管镜直接扩张狭窄段进入膀胱，了解狭窄段尿道的走向、长度、狭窄程度、近端尿道情况以及狭窄段与括约肌的关系，而后直视下边退镜边以钬激光切开。对狭窄段进行充分切开后，然后改置双极等离子电切镜，采用生理盐水连续对流式冲洗方式，用环状电极彻底切除瘢痕组织并修复至光滑腔道以F25.6电切镜鞘顺利通过为宜，合并膀胱结石者可同时行钬激光碎石。仔细观察外药括约肌收缩后再切除瘢痕，避免损伤尿道外括约肌造成尿失禁。术后留置22F三腔气囊导尿管3～4周，拔除导尿管后常规行尿道扩张1～2次，随后视其排尿情况不定期行尿道扩张4～12次。

结 果

17例均成功完成手术，手术时间30～65min，出血10～50ml，术后排尿困难症状均消失。术后随访3～14个月，平均随访 12个月。最大尿流率(Qmax)由术前4～10.5ml/s上升为13～20ml/s，膀胱残余尿量由术前60～420ml下降为0～25ml。其中8例于术后2～5个月时发生不同程度的尿流变细，再次经4～8次尿道扩张后尿流恢复至术后状态，继续随访9～12个月尿线无异常，排尿稳定。

讨 论

外伤性尿道狭窄是泌尿外科常见病之一［1］，过去多认为是一种终身性疾病。传统的治疗方法常是采取尿道扩张，经会阴尿道狭窄切除加端端吻合术，创伤大、出血多，且易并发术后性功能障碍。近年来，随着腔内泌尿外科设备的不断改进和操作技术的日趋完善，该手术因创伤小、结合等离子电切技术有效解决了传统激光钻孔技术不能彻底切除瘢痕的缺点，现已成为我院治疗尿道狭窄的首选方法。一般认为狭窄段＜2.0cm者可选用尿道内切开术［2-3］。

输尿管镜直视下内切开是治疗尿道狭窄较好的一种方法［4］。输尿管镜纤细，较尿道切开镜更易到达狭窄部，甚至可进入狭小的狭窄段尿道，有利于辨别正道和假道。脉冲灌注泵有利于保持视野的清晰，可直视下观察尿道狭窄情况，辨别狭窄处正道及假道，假道往往较大，并为盲端，在假道开口附近仔细寻找，可发现尿道狭窄处正道口，有时可见瓣膜样组织覆盖，用导丝通过狭窄口入膀胱，可以有效减少新的假道形成。对程度相对较轻的尿道狭窄，输尿管镜可直接扩张狭窄段尿道进人膀胱。同时通过输尿管镜可以准确了解狭窄的部位、长度、狭窄程度及瘢痕与外括约肌、精阜、膀胱颈的关系。对程度较重的狭窄，输尿管镜虽然不能直接扩张进入狭窄段，但较尿道切开镜更易向狭窄段尿道内插人导丝，再寻导丝直视下边切开边将输尿管镜向前推进，对狭窄部位的切开更准确。

输尿管镜下以钬激光内切开［5］相对冷刀内切开提高了狭窄段手术切开的成功率。等离子电切切割组织时局部表面温度仅40～70℃［6］，创面凝固层厚度为 0.5 ～1.0mm［7］，切割的同时止血效果好［8］，术后创面凝固层坏死脱落的程度亦减少，从而减少术后创面再次形成瘢痕［9］，降低尿道狭窄复发的可能性。

术后留置导尿管，对于导尿管留置时间各种观点不一，我院选择保留3～4周，因4周左右创面黏膜上皮形成覆盖并基本正常。留置导尿管期间间断夹闭导尿管锻炼膀胱功能。围术期应用敏感抗生素预防感染，可有效降低狭窄复发率［10］，拔除导尿管后定期门诊复查，出现排尿不畅、尿流变细时，及时行尿道扩张术。多数报告表明，如果狭窄复发，最有可能在术后3～12个月内，所以尿道扩张为7～10d 1次，视其排尿状况随访至排尿稳定后12个月。

总之，采用输尿管镜配合钬激光及等离子切割技术治疗男性外伤性尿道狭窄，术中损伤小，出血少，视野清晰，可彻底清除瘢痕组织，提高了腔内技术治疗尿道狭窄的准确性、安全性和成功率。并且对患者性功能影响较小。

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