迟发性外伤性颅内血肿42例临床分析

陈才华，江 川，蔡 敬

迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH)临床并不少见。由于其发展过程无明显规律性，易发生漏诊和误诊，分析本院收治的42例DTIH，现总结如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性32例，女性10例;年龄13～75岁，平均52岁，＞55岁者占59%。致伤原因:道路交通伤26例，坠落伤6例，跌伤10例。入院时GCS评分:13～15分12例，9～12分24例，5～8分6例。第1次头颅CT示:正常2例，颅骨骨折12例，脑挫伤14例，脑内血肿6例，硬膜下血肿4例，硬膜外血肿4例。复查CT距首次CT时间:＜6h 6例，6～12h 16例，12～24h 14例，24～48h 4例，＞48h 2例。复查CT影像中，新发血肿30例，其中硬膜外8例，硬膜下6例，同侧脑内10例，对侧性脑内肿6例;原挫伤部位出现血肿扩大12例。DTIH出现于手术前32例，手术中3例，手术后7例。

2 临床表现 出现意识进行性障碍31例，瞳孔改变11例。有新的神经系统定位体征8例，脑疝形成4例。

3 结果 开颅清除血肿36例(其中再次开颅清除血肿8例)，非手术治疗6例。随访半年，按格拉斯哥预后评分方法(GOS)进行预后判断，恢复良好28例，中残6例，重残3例，死亡5例。

讨 论

DTIH的概念比较明确，包括3种情况:颅脑损伤后首次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查发现颅内血肿者;虽然第1次CT发现有颅内血肿，但复查CT在另一部位或另一侧出现新的血肿者;首次CT为脑挫伤，复查CT挫伤范围扩大，形成血肿者。发病率占同期颅脑损伤的1% ～10%［1］。DTIH可发生于任何年龄，但以老年人为多。本组＞55岁者占59%。可能与老年人自身特点有关，如血管硬化、脆性增加，合并高血压、糖尿病等。DTIH既可发生在同侧硬膜外、硬膜内或脑实质内，也可发生于对侧;不仅可发生于术前，也可手术中及手术后。伤情以减速伤居多，对冲部位是形成脑内或硬膜下迟发性血肿的常见区域。本组3例术前分别为右额叶、颞叶脑内血肿，左额、颞叶脑挫伤，术后24h复查CT，出现对侧脑内血肿，并有占位效应，再次行了开颅血肿清除术，恢复良好。

影响DTIH的因素较多，包括低血压、低血氧、高碳酸血症及脑受压等。颅脑损伤后脑组织挫伤区释放组织凝血激酶引起的凝血机制障碍［2］以及手术或非手术快速减压也被认为在DTIH形成中起到重要作用。快速减压后，不仅可使原已破裂的血管再出血而形成血肿，还可因脑组织压力快速降低，可使得毛细血管内外压力增大，脑血流量增高，加之损伤导致的血管自身调节功能失调，而诱使血液从毛细血管中流出至组织间隙内形成血肿［3］。另外，手术未彻底清除挫伤失活的脑组织，可因炎症反应糜烂、侵蚀血管而导致血管破裂出血形成血肿［4］;老年人头部外伤时，易撕破细小的桥静脉，导致其静脉、蛛网膜颗粒缓慢出血而导致DTIH［5］。

笔者认为:避免诱因、尽早发现和及时处理是防治DTIH的关键。如颅内血肿较小，伤后12h内使用强力脱水剂要慎重，避免颅内压的变化，加重出血。对于入院时即有脑挫伤或老年患者以及颅脑损伤术后患者，应“常规定时”复查CT，监测颅内血肿进展情况［6］，特别是对于经治后意识无明显改善甚至恶化和出现新的神经体征。术中脑压增高和术后皮瓣张力较大者也要引起格外的关注。手术中血肿及挫伤脑组织清除后，脑压又增高，甚至脑组织膨出，提示有其他部位迟发血肿的可能，应及时复查和处理。本组3例均在血肿清除后见脑组织逐渐膨出，立即间断关颅包扎，急诊复查CT，发现对侧迟发性血肿，迅速送至手术室，再次手术清除血肿。

［1］王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉:湖北科技出版社，2005:445．

［2］霍纲，郑履平，谢延风，凝血因素与迟发性脑损伤关系的研究［J］．中华神经外科杂志，1997，13(2):184．

［3］金宝山，王代旭，陈涛，等．颅脑损伤术后对侧迟发性血肿再手术34例分析［J］．创伤外科杂志，2010，12(6):744 －745．

［4］陆业平．郭一新．赵文旭．颅脑损伤术后迟发性血肿28例再手术临床分析［J］．医学理论与实践，2012，25(10):1179．

［5］梁兴民，姬忠良，陈子然．迟发性颅内血肿74例临床分析［J］．临床神经病学杂志，2012，25(3):237．

［6］颜旭东，程远，陈维福，等．老年急性颅脑损伤颅内血肿演变分析［J］．创伤外科杂志，2012，14(2):111 －114．