改良后路小切口全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折57例

邓万洪，江 勇，崔 宏，梁开心

近年来，微创化后侧小切口人工全髋关节置换术得到广泛开展。我科2008年2月～2012年3月采用后路小切口施行全髋关节置换57例，发现其有创伤小、出血少、切口小、功能恢复快等优点，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组57例，男性28例，女性29例;年龄63～83岁，平均72．7岁。身体质量指数(BMI)20．1 ～27．8kg/m2，平均24．2kg/m2。致伤原因:跌伤52例，道路交通伤5例。其中新鲜头下型股骨颈骨折27例(47．39%)，新鲜经颈型股骨颈骨折17例(29．82%)，头颈型13例(22．81%)。手术在伤后3～7d内进行。

2 方法

2．1 手术方法 患者取侧卧位，标记出大粗隆及小粗隆，两者作连线，将其分成3等份，在近小粗隆1/3处向髂后上棘方向作切口，长约6～8cm。切开皮肤、皮下组织，沿切口切开臀大肌和阔筋膜。钝性分离臀大肌，向远端切开阔筋膜超过皮肤切口约1～2cm。沿梨状肌上方用骨膜剥离器向前方分离臀小肌，将臀小肌从关节囊上分离。沿着梨状肌窝切开梨状肌和联合腱。如需要可切开近侧部分股方肌。内旋患肢，贴近外旋肌群的肌止点切断外旋肌群，并在肌肉断端留置数针缝线作为标记。设计斜行“U”型行切开关节囊予以保留，开腹拉钩将关节囊向上下牵开，关节盂唇予电刀切除。摆锯小粗隆上1～1．5cm处截断股骨颈，取出股骨头。予两开腹拉钩向上下牵开切口，一Hohmann拉钩放置于髋臼前缘以充分显露;用髋臼锉磨至合适止(一般较术前所选的髋臼尺寸小2mm)。保持外展45°和前倾15°位置入髋臼，拧入2～3枚螺钉，安放髋臼内衬。用牵开器抬高股骨近端并保护近端切口，在屈膝、屈髋、内收、内旋100°～105°位，水平位使用盒型骨刀从股骨大粗隆内侧凿入股骨近端髓腔，去除骨质，用髓腔锉扩髓至合适大小。保留合适的髓腔锉，插入试样股骨头，试复位髋关节。检查下肢长度、股骨偏距、活动度和关节稳定性后，将髋关节再次脱位。植入股骨柄假体，安装股骨头，用打击器打入，复位髋关节。最后一次测试肢体长度、关节稳定性、活动度和外展肌张力。冲洗止血后，用2．5mm钻花在大转子向梨状肌窝钻2个孔，在下肢处于旋转中立位，用可吸收线将外旋肌(关节囊)缝合固定于大粗隆。放置1条引流管，逐层缝合手术切口。

2．2 术后处理 术后双下肢电动气压泵治疗2次/d，常规穿弹力袜，皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓。引流管一般在术后48h内拔除。术后第1d即进行臀肌、股四头肌等长收缩练习，第3～5d行扶拐下地患肢部分负重练习，术后6周可弃拐行走。

3 结果 手术切口(7．5±0．8)cm，手术时间(73．6±13．5)min，术中出血量(263±108)ml，术后24h引流量(82±25)ml，接受输血者有2例(3．5%)，人均输血量14ml。未发现术中骨折劈裂、坐骨神经损伤以及术后髋关节脱位等并发症。切口Ⅰ期愈合，无切口感染或坏死。复查X线片均示假体位置良好。所有病例均随访7～43个月，术后6个月时按照Harris评分标准进行评估，得分75～98，平均91．1±4．9，功能优良率为96%。

讨 论

该手术切口较常规后外侧切口下移，近似于股骨颈下缘体表投影，与处理髋臼显露通道一致。通过此切口入路，不需大范围切开臀大肌，只需上下对称牵开臀大肌，便能很好显露梨状肌、上下孖肌及关节囊;避免盲目牵拉及大范围剥离，导致软组织严重损伤，真正体现微创理念;较常规后外侧切口显露，术中不需特别钉入髋臼钉，而是予两开腹拉钩向上下牵开臀肌、关节囊，一Hohmann拉钩放置于髋臼前缘，将股骨侧牵向远侧;可充分显露髋臼前后缘;直视下安置臼杯。由于保留关节囊，关节盂唇彻底切除尤为重要，以便能提高臼杯放置的精确度及顺利放置内衬。

对于股骨颈截骨，该切口可很好显露股骨小粗隆，可准确在其上方1～1．5cm处截骨，在屈膝、屈髋、内收、内旋100°～105°位，水平植入股骨侧假体，以满足股骨颈前倾角10°～15°。该手术解剖位置重建恢复梨状肌、上下孖肌，关节囊设计成斜行“U”型以保证无张力缝合，加强人工关节早期稳定性，最大限度保存后群肌肉功能，较好维持髋关节周围软组织平衡，保护关节稳定性［1］。

综上所述，改良后路小切口全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折具有手术切口小、组织剥离少、创伤小，出血量少、手术时间短、术后恢复快等优势，患者髋关节功能明显提高。

［1］高杨，肖东民，陆健．小切口保留后方关节囊人工全髋关节置换术的临床研究［J］．临床和实验医学杂志，2012，11(1):49 －50．