损害控制性外科在肝损伤患者中的应用

李俊杰，赵 威，岳树强，尹 文

肝脏是腹部最大的是实质器官，虽然有肋骨的保护，但在腹部钝性损伤和钝器伤中最容易受损。肝损伤患者面临的主要威胁是大出血。20世纪50～70年代，随着手术相关技术的的提高，能够容许病人在大量失血情况下开展大手术，外科医师倾向于Ⅰ期确定性修复肝实质和胆道。然而复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，引发病人术后的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction score，MODS)等严重并发症。1983年，Stone等［1］认为凝血功能障碍是大出血患者预后不良的主要原因，应尽早终止手术，从而逆转患者的全身状况和凝血功能。Rauchfuss等［2］认为严重肝损伤死亡的原因并非手术处理不够全面，而是继创伤及手术后内环境紊乱、生理功能障碍，最终导致创伤“致死三联征”——低体温、凝血功能障碍和酸中毒。为防止“致死三联征”的出现，术者须要控制出血并且防止热量过度散失［3］，损害控制理念作为严重创伤和多发伤治疗的新策略应运而生，它改变了严重创伤病人一定要在首次手术施行确定性手术的做法，更注重创伤后临时生命救护和控制病理生理性改变。

1 概念

损害控制性外科(damage control surgery，DCS)是指以简单、快捷的操作，减轻医源性操作对患者的二次打击，控制伤情进一步恶化，争取复苏的时间和机会，然后再进行确定性的手术，其理论基础包括:(1)控制致死性三联征出现;(2)防止多器官功能障碍综合征。

基本程序是:(1)初始简化手术;(2)ICU复苏;(3)生命体征稳定后，施行确定性手术。

如果决定施行DCS，则应在Ⅰ期手术完成后，利用单纯皮肤缝合或者真空辅助闭合技术，暂时关闭腹腔，而后对病人实施重症监护。监护复苏和保暖对于纠正凝血功能障碍是必须的，适当输注温暖的全血有助于维持体温和改善凝血功能［4］。另外，保持相对较低的静脉压可能有助于减少肝脏出血和缓解肿胀。一旦患者的状态稳定，就应该安排再次的开腹手术以实现确定性修复。以下指标预示着可以安排Ⅱ期确定性手术:(1)全身乳酸浓度＜2．5mmol/L;(2)碱剩余＜4mmol/L;(3)核心温度＞35℃;(4)国际标准化比值 ＜1．25［5］。

2 适用范围

单纯肝损伤的等级并不足以判断采用DCS还是传统手术，需要综合考虑患者的病情缓急和对手术的耐受能力。多数肝损伤患者可采用常规处理方法进行止血、清创和引流［6］，并非都要按先施行Ⅰ期简化手术，术后Ⅱ期开腹确定性手术这种治疗模式来处理。

对于肝脏严重火器伤［7］、AAST分级Ⅳ～Ⅵ 级或合并多器官损伤的患者，病理生理障碍出现较早且较严重，无法耐受传统手术方式，应及时纠正“致死性三联征”，早期施行损害控制性剖腹手术［8］，迅速止血，清除污染，肠道造瘘。积极复苏，待病情平稳后施行确定性修复与重建的Ⅱ期手术。

Rotondo和Zonies［9］提出DCS的适应证为:(1)患者损伤情况，高能量的腹部钝性伤、多发性腹部穿透伤、血流动力学不稳定、凝血障碍或低体温;(2)合并伤，胸腹部重要血管损伤、多发脏器损伤、严重颅脑损伤;(3)其他重要因素:严重的代谢性酸中毒(pH≤7．30)、低体温(T≤35℃)、复苏和手术时间＞90min、凝血障碍和大量输血(＞10U的红细胞)。结合我们对于肝损伤患者的救治经验，这些同样适用于肝损伤患者，另外以下情况也适用DCS:(1)广泛肝实质挫裂伤或广泛的肝包膜下血肿不断扩展;(2)基层医院因技术、设备因素无法开展确定性手术;(3)创口严重污染;(4)术中出现难以控制的大出血或肝内外大血管的损伤。

3 常见的DCS处理手段

Ⅰ期初始简化手术是DCS有别于传统手术的关键，通常是以止血为主要目的，常见手段常具备简单、快速、有效的特点，如手法压迫止血、缝合、肝动脉结扎等手段［10］。较严重的肝外伤若在结扎、缝合仍不能止血的情况下，可采取肝周填塞压迫(perihepatic packing，PHP)止血。

3．1 快速剖腹 对于严重肝损伤决定采用施行DCS的患者，进腹手法应快而有序，迅速清除血凝块，安装牵开器，以求良好显露。用简单有效的方法处理危机生命的出血，进而清理污染物和坏死组织以控制感染。手术通常采用从剑突至耻骨联合的正中切口。如果发现有肝右后叶损伤、肝静脉的损伤或者下腔静脉的损伤，可将切口向右侧沿肋弓下缘切开。通过正中胸骨切开术，又可进入胸腔。如果术前可确切判断是肝脏贯通伤，可以采用双侧肋下切口。尽管这可以很好的显露肝右叶、肝静脉和下腔静脉，无需切开胸腔或膈膜，但是这不利于暴露低位的腹腔。

3．2 Pringle法 肝脏裂伤应该快速闭合并加压，肝脏创面和周围填塞可以维持加压，如果出血不止，可以手动加压。倘若继续出血，可以使用无创伤血管钳或肠钳行Pringle法阻断血流。Pringle法可以暂时控制入肝血流，争取时间来判断出血位置和恢复血管容量［11］。此方法既是治疗手段也是诊断手段。如果Pringle法可以终止出血，那么损伤就不太可能发生在主要肝脏静脉或者下腔静脉。长时间的断流，可能引起缺血性肝炎后遗症，例如:肝功能不全和肝性脑病。虽然对Pringle法阻断血流的时限仍有争议，一般来说1h是可以接受的［12］。如果仍然出血不止，那么很可能发生了主要血管的损伤，比如说:肝静脉或者下腔静脉损伤［13］。这种情况可以采用进一步的填塞和手动加压止血。

3．3 填塞止血 PHP是一种简便而有效的止血方法。80年代初，Feliciano［14］和 Stone 等［15］分别报道了，严重创伤大出血患者采用腹腔填塞、分期手术的方法。Feliciano等［14］尝试各种外科止血技术失败后才决定填塞。Sharp和Locicero［16］提出 T≤33℃，pH≤7．18，血浆凝血酶学时间(prothrombin time，PT)≥16s，部分凝血酶原激酶时间(partial thromboplastin time，PTT)≥50s，平均输血量≥10U为需行早期填塞的指征。目前认为填塞的适应条件可以适度放宽:严重多发伤，严重的代谢性酸中毒(pH≤7．30)、低体温(T≤35℃)、复苏和手术时间＞90min、凝血障碍和大量输血(＞10U的红细胞)。

填塞要确切、适当，应做到:(1)提供足够的正对创面的压力;(2)填塞不过度;(3)适当的保护填塞物与组织的接触面。近年认为对于暴露不良的深部大静脉损伤，如肝静脉、肝后下腔静脉、腹膜后大静脉等［17］，应行早期填塞。如果先行复杂的血管重建技术如血管端端吻合、血管移植等，则会因过多耗时而可能延误抢救时机。

对于填塞物何时移除仍存在争议。Caruso等［18］报道，填塞物移除应在36h后，否则再出血的概率将显著增加。除此之外，肝损伤应用填塞止血法，同样会增加腹部化脓和胆汁瘘的风险。不过，Nicol等［19］报道，PHP止血并不会增加这两者的发生率，填塞物的移除应该在48h以后。我们一般在Ⅰ期手术后48h，视患者的状态开腹移除填塞物。

3．4 肝动脉栓塞 肝动脉栓塞(hepaticangioembolization，HAE)既可以作为止血的手段单独用于DCS的Ⅰ期初始简化手术［20］，尤其对于不便术者操作的深部肝实质损伤［21］，也可以在不影响血流动力学的情况下，用于控制患者术后再出血。通常认为所有外科可控制的出血在初始手术中已经处理完成，进行性出血往往来自术中无法操作的位点，HAE是严重肝损伤患者实施DCS时安全有效的附加措施。Monnin等［22］将肝动脉栓塞作为严重肝损伤患者首选的治疗方法并取得良好的疗效。HAE时应尽可能在动脉的远端进行，因近端的栓塞将增加组织缺血和乳酸酸中毒的风险。为防止再出血，栓塞止血后应原位留置动脉套管，以便于再次行栓塞止血。

3．5 组织黏合剂 组织黏合剂多为以纤维蛋白为基础合成的复合物，通过增强凝血级联系统反应，达到止血目的，可用于密封血管和创面，聚拢组织，促进填塞止血。氧化纤维素是常见的组织黏合剂，不提供凝血因子，但能刺激凝血并促进血块形成，可用以填塞到出血的组织创面。Qerimi等［23］报道，胶原的止血效果比氧化纤维素更好。不过肝创伤应用组织黏合剂只有有限的病例报道［24］和动物实验证据［25－26］，研究者将纤维素材料填塞到出血创面，可以有效地止血。目前尚无循证医学证据显示组织黏合剂优于传统手术，但是由于此方法简便快捷，作为止血的辅助方案在局部创面止血中有它的优势。

3．6 暂时关腹 由于还有Ⅱ期手术，Ⅰ期初始简化手术后，一般采用暂时关腹。选用何种暂时关腹方式应视具体情况决定。近年来出现的真空敷料装置关腹可以满足:容纳腹腔内脏器、保护内脏免于机械损伤、防止肠管干燥、减少腹壁组织损害、防止腹腔污染、控制腹腔液体丢失等暂时关腹的要求，但是文献报道，真空装置会延迟肠道修复［27］，并且不能为腹腔填塞提供足够的压力。部分学者提倡用筋膜关腹，认为筋膜缝合关腹能够保证腹腔填塞止血的有效性，但是这不利于预防腹腔间室综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。通过单纯皮肤缝合，可保持筋膜敞开，可以预防ACS，并能保护筋膜边缘及其长度。Sheridan等［28］报道对于肝损伤肝周填塞后的病人，采用切口上1/3筋膜缝合关腹及下2/3无张力关腹，既可在局部产生适当压力、保证填塞止血的有效性，又可预防ACS的发生。

同传统确定性手术相比，肝损伤患者更容易耐受DCS治疗，生存率高于传统治疗方案。但DCS分两次处理损伤不仅增加一些像切口疝、术后再次出血与胆漏等并发症的发生风险，并且会增加患者和家属的心理负担和经济负担，因此须要掌握好DCS的适应证。可以预见，随着对肝损伤致伤机制的深入了解，在今后的肝损伤患者的治疗中，DCS的应用将越来越多。应用于肝损伤领域，DCS所带来并发症较传统手术治疗高，适应证还需要循证医学证据进一步确证。

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