脊髓损伤尿潴留患者无创护理干预研究进展

李 华，王慧中，许 珂，舒 勤

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)引起的膀胱功能障碍包括感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱、反射性膀胱、无抑制性膀胱。其中，逼尿肌松弛、括约肌兴奋导致的运动麻痹性膀胱常表现为尿潴留(urinary retention，UR)，严重时损害肾脏，临床上治疗困难。

对SCI后UR的传统处置措施包括清洁间歇导尿(CIC)、经尿道置管(ITC)、耻骨上经膀胱留置导尿(ISC)等。调查显示，SCI患者需要经常进行膀胱管理，50%的SCI患者需要进行控制性排尿，55%的SCI患者需要接受间歇性导尿，而接受反射辅助排尿、导尿管导尿及耻骨上导尿的比例也分别达到50%、36%及44%［1］。但是，由于留置导尿易致尿道黏膜损伤，尿道附近及尿道内存在的细菌可经损伤的黏膜进入机体，易引起上行感染。相关研究也显示，在医院尿路感染中与导管有关的菌尿可达37．3% ～56．0%［2］，其中，留置导尿并发症显著高于其他膀胱管理方法［3］。无创护理干预是指通过非侵入性的手法或措施，帮助SCI患者减轻或解除尿潴留的一系列护理措施。目前，无创护理干预的重要性日益突出，本文就脊髓损伤患者尿潴留无创护理干预研究进展做一综述，为临床护理措施的制定提供参考。

1 物理方法促进排尿

1．1 通过反射原理诱发排尿 在SCI后尿潴留早期，利用皮肤－膀胱反射的原理，通过牵拉患者耻骨上、会阴部、大腿内侧毛发，轻扣下腹部、挤压阴茎、刺激肛门部等，可引起患者膀胱逼尿肌收缩及尿道扩约肌舒张而诱导排尿［4－5］。操作时尽可能让患者采取习惯性排尿姿势，同时可以给予适当的按摩、听流水声、温开水冲洗会阴、听音乐等，进而加强排尿中枢的活动，促使患者排尿。必要时可以使用药物，或在肛门处塞入开塞露，利用排便促使排尿的神经反射。

1．2 通过特定手法促进排尿 手法排尿是利用特定的手法按压相应部位，促进排尿的方法，主要在于解决膀胱肌肉松弛或痉挛的情况，包括耻骨上扣击排尿、Credé手法排尿和Valsalva屏气法等。Credé法及Valsalva屏气法适用于脊髓损伤患者逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者;耻骨上扣击法适用于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在的患者。Credé手法排尿的具体做法是:双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱底，逐渐施力向内下方挤压此外，先用一手掌触摸膀胱，由膀胱底向体部环形按摩3～5min，再把双手重叠放于膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压，手法由轻到重，忌用暴力，直到排出尿液［6］。Valsalva屏气法的具体做法:患者取坐位，身体前倾放松腹部，屏气呼吸，用力将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲膝关节与髋关节，使大腿贴近腹部，增加腹部压力，指导患者自已加腹压排尿，此法可以使下尿路功能部分恢复。

对2008年汶川地震中脊髓损伤患者膀胱管理效果的研究显示，Credé手法排尿组患者的有症状尿路感染(symptomatic urinary tract infection，SUTI)比例显著低于Valsalva手法和反射触发手法［7］。此外，由于男性脊髓损伤(SCI)患者间歇清洁导尿后，睾丸附睾炎等泌尿系感染的机会大为增加，Credé手法则是在有密切监控下更适用的膀胱管理方法［8］。

但值得注意的是，不当使用Credé手法可引起尿液返流、肾积水、逆行感染，甚至膀胱破裂。研究显示，Credé手法可导致神经源性膀胱及逼尿肌括约肌协同失调患者肾脏破裂，伴巨大肾周尿性囊肿、肾功能恶化［9］;对儿童使用Credé手法排尿后，肾功能恶化的比率显著高于间歇清洁导尿的儿童［10］。因此Credé手法不能用于膀胱过度充盈、儿童神经源性膀胱，以及尿道括约肌非失神经支配的患者。

1．3 通过热疗促进排尿 SCI后UR常用的热疗法包括:(1)热敷法:用毛巾浸适量45～50℃的温水敷于尾骶部、下腹部或膀胱区5～7s，重复3～4次，可兴奋骶髓排尿中枢，刺激肌肉收缩，促使膀胱产生有力收缩，达到有效排尿的目的［11］。(2)红外线局部照射排尿法:用红外线灯或周林频普仪在膀胱区照射15～20min，消除膀胱三角区水肿，增加膀胱逼尿肌收缩力，解除尿道括约肌痉挛而促进顺利排尿［12］。(3)热滚动按摩疗法:用500ml水瓶盛60～65℃热水并装入布套，制成热按摩工具。嘱患者平卧，双下肢伸直，将热水瓶横放在膀胱区上下轻轻推转15～30min以促进排尿。(4)微波疗法:利用多功能微波治疗仪在膀胱区产生43～45℃的恒温，增加血液循环，促进水肿吸收和炎症消退，减轻肌肉的紧张和痉挛，从而在不损伤正常组织的情况下使尿道再通，达到治疗疾病的目的［13］。

1．4 间歇性导尿 间歇性导尿是指当患者膀胱充盈时将导尿管插入膀胱，排空尿液后立即拔除，不将导尿管滞留于膀胱内的方法［14］，适用于无张力性膀胱或逼尿肌反射低下同时又有足够的膀胱容量的患者，其关键步骤是判断可以储存的最大尿量［15］。此方法安全、简单、易行、成本低;清洗得当可有效预防感染，防止采用加压排尿引起肾积水及肾功能不全，使膀胱规律性充盈与排空，接近生理状态，规律排出膀胱内残余尿液，并使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，大大减少感染的发生机会。间歇性导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。研究显示，在伤后1周临床停止大量输液后，控制患者每日饮水量在1 500～2 000ml，必要时进行间歇导尿，尽早建立了膀胱功能的自律性和反射性，使其形成规律排尿，减少残余尿量及并发症，提高了患者的生活质量，护理效果满意［16］。

1．5 功能性电刺激 功能性电刺激是利用特定参数的电流，刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢，通过对效应器的直接作用，或通过神经的活动、肌肉收缩和神经兴奋与肌肉收缩的耦联等，以改善储尿或排尿功能［17］。功能性电刺激主要包括骶神经根电刺激、阴部神经电刺激、下肢电刺激、膀胱电刺激和体表电刺激等。电神经调节技术有30%～50%的临床成功率，已逐渐应用于临床下尿路功能障碍的治疗中，但在治疗参数方面尚未统一，在成功率的标准选择方面也无统一的标准(包括主观症状和客观尿动力检查指标)，而且缺少长期的临床随访［18］。

2 促进膀胱功能训练的无创护理干预措施

2．1 排尿意识训练(意念训练) 排尿意识训练指患者每次排尿时，指导患者有意识地做正常排尿动作，提高协同肌的配合能力，以利于排尿反射的形成。若患者能够站立排尿，则排尿意识训练有助于患者将膀胱内沉淀排出，减少残余尿，有利于膀胱感染的引流［19］。

2．2 容量感觉训练 容量感觉训练法是通过对尿潴留患者进行阶段性的生理性容量感觉训练，从而进行膀胱功能的重建，以改善尿潴留的情况。此法通过以一定的速度向尿潴留患者的膀胱内注入生理盐水形成膀胱内压力进行。容量感觉训练法的尿管留置时间明显短于生物反馈法［20］，且泌尿系统的感染率也显著降低。

2．3 视觉反馈训练 视觉反馈训练法是生物反馈法的一种，通过以测压管连通导尿管，使患者直视膀胱内压的变化，并据患者排尿障碍的不同进行不同模式的视觉反馈膀胱训练，以达恢复膀胱功能，治疗术后尿潴留的方法。此法对尿潴留、无自主排尿的患者;有自主排尿，但残余尿量≥100ml的患者;有自主排尿，但尿流中断、排尿时程增长的患者均可提高其控制膀胱内压的能力［21］，同时，视觉反馈排尿训练法具有价格低，设备要求较低的特点而被较广泛应用。

2．4 直立床训练 直立床训练是将患者置于电动起立床上，使床的角度由小到大，直立时间逐渐延长，以达到解决尿潴留和恢复正常膀胱功能的作用。直立床训练设备简单，操作方便，且无明显的不良反应。直立床训练改善膀胱功能的原因可能有以下几点:(1)站立有利于尿液由肾脏经输尿管向膀胱引流，预防尿液逆流所致的继发性肾损害;(2)站立时配合腹式呼吸训练调整腹压，有利于改善内脏包括膀胱的血液循环;(3)站立有助于预防下肢的痉挛以及缓解尿道括约肌的挛缩;(4)站立可以增加各种深浅感觉包括植物性感觉的输入，有利于重建排尿反射机制。植物神经功能的改善又有利于促进免疫系统功能的改善;(5)通过负重可以促进下肢及至全身的血液循环和新陈代谢，有利于防治下肢肌萎缩、骨质疏松以及改善整体健康水平［22］。

2．5 中医疗法 传统中医疗法是简单、安全、患者痛苦小、易于被患者及家属接受的无创护理方法。常见的中医疗法包括以下几种:(1)对患者的气海穴、关元穴进行艾灸，20min/次，1次/d。每次艾灸以患者感温热但无灼痛、艾灸至局部皮肤红晕为度;注意应控制艾灸箱和皮肤之间的高度，并及时弹骈艾灰，避免烫伤［23］。(2)葱叶渣敷:将葱叶洗净捣碎，渣敷神阙穴，之后覆塑料薄膜，如天冷可于薄膜上置热水袋，若在4h患者未排尿，重复操作1次［21］。(3)穴位按压法:早期需置入导尿管，并于每次导尿管放尿后，用指腹按压气海、关元、中极、曲骨四穴位，5～10min/次。拔除尿管后，当膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，或患者有尿意时，在膀胱膨隆处热敷按摩促进腹肌松弛的同时，一手掌自膀胱底部向下推移按压，另一手以全掌压气海、关元、中极，以促排尿［24］。(4)针刺疗法:让患者排空膀胱后取仰卧位，在足三里、阴陵泉、三阴交、中极、关元等穴位上，用毫针进针，留针30min，10min行针1次，每日1次，1周6次，12次为1个疗程，每疗程间休息7d，共治疗2个疗程。通过针刺，可补肾滋阴、疏通经络，通利小便，缩短尿管留置时间，降低感染率，对患者的膀胱功能恢复和截瘫康复治疗起到明显的改善作用，可提高患者的生活质量及降低医疗费用［25］。

SCI后UR是脊髓损伤患者常见的症状，严重影响患者的生活质量，有效的护理干预措施对于提高患者的生活质量显得尤为重要。但是，目前临床的护理措施大多源于经验的做法，缺乏循证的研究和高等级证据水平的研究支持，因此，今后应对SCI后UR的无创护理干预进行更多、更深入的研究。

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