输尿管结石钬激光碎石术的围手术期护理体会

宋庆艳

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

钬激光是用稀有元素钬作为激发介质的固态脉冲式激光，它的波长为2100nm，在水中有比较高的吸收系数[1]，是一种多用途医用激光.具有微创、高效、恢复快、并发症少等优点，碎石过程中结石很少跑动，碎石的颗粒更细，创伤小，出血少，且可同时治疗合并的尿路肿瘤、输尿管息肉、狭窄等，钬激光在泌尿外科应用十分广泛，对尿路结石、ESWL碎石失败、结石合并息肉包裹及结石远端腔道狭窄的病人有较好的疗效，经输尿管镜钬激光碎石技术已成为治疗输尿管结石十分有效治疗方法.[2]在泌尿外科应用于多种尿路结右的粉碎.输尿管结石是常见结石性疾病，往往由于其嵌顿造成肾后急性完全性梗阻，使患侧持续性的肾绞痛，重者甚至出现输尿管积水、肾功能衰竭等并发症[3.4].手术通常是治疗输尿管结石较为有效的方式[5].钬激光能粉碎任何坚硬的泌尿性结石、不伤害机体软组织等优点，在泌尿外科碎石应用越来越广泛.输尿管结石是常见结石性疾病，它由于嵌顿造成肾后急性完全性梗阻，使患侧持续性的肾绞痛，严重者甚至出现输尿管积水、肾功能衰竭等并发症.手术是治疗输尿管结石患者最为有效的方法.所以加强输尿管结石钬激光碎石术后护理亦是十分必要.我院自2011年9月一2012年9月已行输尿管碎石术93例，均取得较好疗效.现将总结如下：

1 资料和方法

1.1 资料

此组患者93例，男61例，女31例，年龄最大72岁，最小19岁，平均38岁.其中左输尿管结石38例，右侧32例，双侧22例.

1.2 手术方法

使用德国wolf8/9.8输尿管镜和国产爱科凯能60W钬激光机，在电视监视下通过逆行输尿管，直抵结石，设置好适当功率，击碎结石，尽量将结石碎至直径0.2cm左右，碎石结束后常规置双“J”管，术毕留置导尿.

1.3 结果

本组患者92例全部一次碎石成功，术后住院时间为4～15天，平均9天，术中并发输尿管穿孔1例，术后均出现不同程度的肉眼血尿.

2 护理体会

2.1 手术前护理

2.1.1 手术前健康宣传教育以及心理护理

手术前的心理护理极为重要，由于许多患者对钬激光碎石术手术及器械不够了解，这就会对其心理产生负面影响，从而产生不必要的心理负担，所以我们医护人员应充分做好术前的心理辅导.让病人同手术成功的病人进行沟通交流，从而消除患者的顾虑，使患者更加主动地配合医生手术治疗.心理护理主是着重针对患者惧怕心理，向患者介绍激光碎石术的原理、步骤以及术中可能出现的不适，说明激光碎石术属微创手术，创伤小，安全性高，疗效显著，术后恢复也较快[6],对病人介绍术后应注意事项等，提供有关治疗方法、原理、手术效果、并发症的知识和实例图片等.护士给予患者良好的心理支持和危机干预，可帮助患者以积极心态面对病痛，配合医生的治疗[7].

2.1.2 手术前准备

备皮及药皮试，常规的辅助检查报告单，尿路平片并行静脉肾盂造影确定其结石大小及肾功能、肾脏积水基本情况.入手术室前需再摄腹部平片定位，并尽可能减少活动保持原体位.术前当晚禁食水，灌肠以排空肠道.手术前30min常规肌注术前针核对病人的一般情况，并再次拍摄定位片确定结石部位.推至手术室并将X线平片、病历等相关检查一同带入.

2.2 手术后的观察护理

2.2.1 密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，每30分钟一次至平稳后1h一次.观察体温变化如果有发热小于38摄氏度一般为吸收热，物理降温好转，大于38摄氏度多为感染引起的，排出肺部感染（全麻插管后）和其他部位感染常见于术前尿道感染，遵医嘱给予抗生素治疗，同时行菌培养加药敏检验，待结果汇报更换抗生素，直至感染控制.感染性休克很少见，如出现应及时抢救处理.同时注意血压变化，高血压病人术后易出血，血压高及时通知医生处理.

2.2.2 疼痛的护理：疼痛常表现多较剧烈.常由以下原因造成：肾盂压力过高引起张力性疼痛和输尿管痉挛或组织损伤所致；冲洗液外溢导至后腹腔形成的化学性刺激.此时应保持病人情绪稳定，为其讲解疼痛的原因，分散其注意力，同时报告医生查看后给予镇痛解痉治疗.

2.2.3 血尿：术后可有不同程度血尿，应注意观察，区别不同程度血尿处理，若颜色较深，可能有血管等损伤，及时报告医生进一步处理.但一般是由于输尿管粘膜损伤所致，2—3d一般自行消失，向患者及家属解释清楚，指导患者多饮水，注意卧床休息，减少活动，不要恐惧.遵医嘱使用止血及抗炎药.

2.2.4 双“J”管护理：碎石术后常规留置双“J”管2～4周，意义：防止黏膜水肿，引流尿液和支撑输尿管，畅通引流，预防粘连狭窄、尿路感染，促进细小结石碎粒排出[7].带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双“J”管移位.留置双“J”管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于引流尿液.由于逼尿肌收缩能够导致膀胱内压力增高，少许尿液经双J管腔反流至肾脏，如引流不畅可导致置管侧腰部胀痛，甚至会影响到肾功能，因此术后要加强生活护理，尽量减少能够引起腹压增高的因素，要多食蔬菜水果或口服通便灵等药物预防便秘，及时提醒患者按时排空膀胱、保暖，以防止受凉引起痉挛，提醒小儿不要憋尿.排尿后腰部胀痛者，要及时报告给医生.检查双J管是否引流顺畅.双“J”管放置不当或双“J”管下移刺激膀胱三角区和后尿道会导致患者出现膀胱刺激症状，指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不做剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗.拔除尿管时须小心勿带出双“J”管.保留4～6周患者复查腹部X线平片或泌尿系B超，结石确定排出，在膀胱镜下将双J管拔除，为促进排石排出，拔除后要嘱患者多饮水以保证充足的尿量.

2.2.5 留置导尿管护理：妥善固定留着导尿管，卧位时引流位置不得高于床平面，以防逆流或引流不畅.保持尿管通畅避免受压、扭曲、堵塞，定时从上向下方挤捏引流管，可防止小的血块堵塞，并观察引流液颜色、性质及量的变化.如果发现异常情况及时报告医师处理.使用1：1000新沽尔灭的棉球擦拭尿道外口2次/天，及时更换引流袋1次/天以便防逆行感染.

2.3 手术后并发症的护理

2.3.1 感染：与留置的导管（双J管、导尿管）手术无菌操作等因素有关.注意观察病人是否持续存在膀胱刺激征或寒战、高热等等症状.保持病人尿道口清洁，每天护理尿道口两次，并行菌培养加药敏给予有效抗生素对其控制.

2.3.2 膀胱痉挛也是手术置管常见的并发症，其原因多为放置双J管移动或位置不当所致，或是膀胱内导管留置过长刺激后尿道或膀胱三角区引起的.尿管的球囊注水过多、过紧牵拉及膀胱内形成血块也是肇因之一，其表现：频发尿意、阵发性下腹部胀痛、尿管周围漏尿，等等.轻度膀胱痉挛的患者，可通过自行调整本身体位获膀胱区热敷，其症状可减轻甚至消失.如果是小儿，应注意观察尿量、排尿间隔.痉挛症状明显的要进行解痉治疗，不缓解的可将球囊尿管球囊内注水减至5～8m l，或者调整双J管位置[9、10].突发并严重的膀胱痉挛要及时报告值班医生，抓紧进行KUB检查双J管位置.双J管完全滑脱于膀胱内，要通过膀胱镜取出，然后重新置于输尿管中.

2.3.3 穿孔多为手术术中操作不慎所致，穿孔的主要表现是腰部胀痛、腰腹肌紧张等不适.对于穿孔，主要是手术术后严密观察早期发现，防止损伤所引起的尿液外渗.

2.4 结石的形成或者复发

肾结石的复发比率很高，男性为80%，女性为60%；第一次复发距上一次取石（排石）的平均时间为9.5年，因此在治疗上不仅要重视取石或排石，还要重视预防肾结石复发，祛除肾石发病诱因，积极除去形成结石的原因[11].饮食上应根据结石成分进行调节，含钙结石者限制含钙和草酸的食物，浓茶、菠菜、番茄、土豆含草酸量高,牛奶、奶制品、巧克力、坚果含钙量高[12].

2.5 出院指导：嘱患者注意休息，短期内避免重体力劳动，饮水3000ml／d以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果会更好，因为尿液得到了稀释，降低了尿液中溶质浓度，并及时排除，减少晶体沉积，泌尿系感染亦得到控制.[13、14]告知患者出院后可能还会有一段时间颜色较淡的血性尿或镜下血尿，属正常现象，如颜色加深来院检查.嘱患者复查1次／3个月，若发现患者结石复发及血尿、肾积水、尿路刺激等情况时，及时就诊.

2.6 结论.输尿管镜下钬激光碎石手术是目前各类腔内碎石方法中最较理想的一种手术方法,所以被誉为腔内碎石的“金标准[15].总之钬激光输尿管结石碎石术术后患者能够早期离床活动，恢复快，缩短了患者住院时间，减轻了痛苦，减少并发症的发生，也减少了医护人员的工作量.使护士有更多时间与病人交流，满足病人的护理需要.围手术期的精心护理、正确的出院指导使病人预后会更加理想.

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