疼痛辨治的经方思路

彭 坚

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

张仲景在《伤寒杂病论》中所创造的六经辨证，是运用了一种“三分思维”的中国古代哲学方法，即在阴阳学说“二分思维”的基础上，再三分阴阳，将疾病的位置、阶段、过程、性质分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六组，太阳、少阴属表，阳明、太阴属里，少阳、厥阴属半表半里。太阳病属于表证、热证；少阴病属于表证、寒证。阳明病属于里证、热证；太阴病属于里证、寒证。少阳病偏于表里不和；厥阴病偏于上下寒热错杂、虚实夹杂。这种六经辨证及其《伤寒杂病论》中的269首经方，不仅可以用于辨治外感病，也可以用于辨治所有的急、慢性病。然而，由于《伤寒杂病论》在传播过程中的流散，导致这部完整的著作割裂成《伤寒论》和《金匮要略》两部书。更由于后世医家解读的错讹，以为张仲景是以六经辨治伤寒，以脏腑辨治杂病，导致六经辨证的方法地位下降，没有广泛地运用于临床之中。这种失误，直到清代，经过“经方派医家”徐灵胎、柯韵伯、陈修园、陆九芝等人的大声疾呼，日本近代古方派医家的努力发掘，当代医家胡希恕、冯世纶等人的执着追求，六经辨证才开始全面回归到中医临床。近百年来，已经有人按照“方证对应”的原则，试图将《伤寒论》、《金匮要略》合二为一，统一在“六经辨证”体系之下，对六经辨证也赋予了全新的内容，目的在于恢复《伤寒杂病论》的完整体系，给中医临床提供一条清晰的思路和方法，这个工作对于培养中医临床人才极其重要。我在看病时，既重视脏腑辨证，更看重六经辨证。前者采用时方，后者使用经方。本文即以疼痛的治疗为例，尝试运用六经辨证的经方思路予以治疗。

疼痛是临床最常见的症状，往往是患者在倾诉病症时最先表达出来的。同时，疼痛也是《伤寒论》、《金匮要略》中论述最全面、治法最丰富的病症之一，张仲景对各种疼痛症的部位、性质、特征等进行了深入的阐述，治疗方剂近70首。

由于仲景对疼痛症的概括病位确定，性质清楚，特征明显，故我在临床治疗中，明确是哪种疼痛之后，以六经辨证作为总的纲领，辨析疼痛的部位、性质，然后紧扣各种疼痛固有的特征，能够用经方治疗的，尽量使用经方；经方没有涉及到的，则用时方。经方、时方的选择与配合，一概以疗效为标准。

根据《伤寒论》、《金匮要略》的记载，我将仲景的治疗用方按照疼痛的部位分为九类。

1 头痛

太阳病头痛，属于表证、热证，若表虚者，必发热、恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤，后头痛项背强几几，用桂枝加葛根汤；若表实者，必发热、恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤、大青龙汤，后头痛用葛根汤。

少阴病头痛，属于表证、寒证，若表虚者，恶风寒，脉缓弱，用桂枝加附子汤，四肢厥冷，因为血行不畅，阳气不能通达者，用当归四逆汤；若表实者，恶风寒、反发热、脉沉，用麻黄附子细辛汤。

阳明病头痛，属于里证热证，若阳明府实，则口渴，大便秘结、脉沉实，用承气汤；若阳明经证，则汗多，口大渴等，用白虎汤；若后头痛，用葛根芩连汤；若阴虚有热，则心烦不眠，用酸枣仁汤。

太阴病头痛，属于里证寒证，若干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤，加上痛经，用温经汤；四肢厥逆，用四逆汤。

少阳病头痛，一般偏于头部两侧，属于半表半里证，可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；偏实热者，用大柴胡汤；偏虚寒者，用柴胡桂枝干姜汤。

厥阴病头痛，呈寒热错杂，或上热下寒，可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。

疼痛属于虚证者，一般是隐隐而痛；属于实证者，一般是胀痛、剧痛；属于痰湿者，一般是晕痛、昏痛；属于血瘀者，一般是刺痛。这个规律，也基本适合于其他疼痛症。

案例1：大青龙汤治疗头痛发热

高某，2011年4月25日一诊。患者高烧39.5~40℃，已经连续3 d，头痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始终未出大汗，烦躁，口渴，舌淡红，脉浮紧、滑数。目前住院治疗，正在“发热待查”。

处方：麻黄18 g，桂枝6 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g，石膏50 g，生姜10 g，红枣10 g，苍术10 g。

水9碗（约250 mL），麻黄先煎15 min，边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫，再加入其他药，煎30 min左右，煎至3碗水，先喝1碗，盖被子取汗，汗出热退，则停服。汗出不多，仍然发热者，2 h后，继续服第2碗。汗出太多，则喝冷水1杯止汗。

患者服第1碗药后，持续出汗30 min，热退，头痛、身痛减轻，4 h后，又开始发热38.2℃，继续服第2碗，微微出汗，热退。第2天痊愈。

按语：本案为太阳病头痛，属于表证、热证、实证，以头痛、怕冷、发热、身热、无汗、脉浮紧、烦躁为主要特征，在重感冒、流感患者中非常普遍。患者除了头痛剧烈之外，发热经常达到39℃以上。但只要属于初起，身上热，不出汗，摸上去干干的，或者出汗不多，脉浮数、浮紧、滑数，没有咽喉剧烈疼痛，都可以用此方。兼有肌肉酸痛者，可加苍术10 g。此方我在临床用得很多，方中麻黄必须用到18 g，3岁的小孩，可用12 g，只要煎煮得法，不但没有副作用，而且往往一剂未尽，就热退身凉，患者常常视为奇迹。本方煎煮法，一概遵照《伤寒论》大青龙汤方后的介绍，不可违背，否则无效。几年前，尹周安医生告诉我，他经常遇到白血病患者在急性发作时，高烧、头痛、怕冷、无汗，感到棘手。我回答何不用大青龙汤？当时他用了没有效。后来他又请教方志山医生，方医生指出无效的原因在于没有遵守张仲景的煎服法，改正之后，疗效即非常显著。此事反馈到我这里，给我的教训深刻，深感学用经方，一定要丝丝入扣，不可马虎大意。

太阳病头痛，即使不发热，只要怕冷、身热，不出汗、脉浮紧，烦躁或紧张，仍然可以用大青龙汤。胡希恕、刘渡舟先生的医案中都有类似治疗病例。

案例2：温经汤加减治疗头痛

刘某，男，65岁，2009年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3 d。自诉头痛已经20余年，皆因受寒而起，每遇天气寒冷时发作，发作时巅顶胀痛，口流清涎，干呕，平时则经常头晕，乏力，头部微热，四肢冰冷，大小便尚可，有脑梗旧病史，面色白光白，形体清瘦，舌瘦，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦细。

处方：吴茱萸10 g，半夏10 g，炙甘草10 g，白参10 g，麦冬10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，川芎10 g，当归10 g，黄芪30 g，蔓荆子10 g，细辛3 g，生姜10 g，大枣10 g，7剂。

患者诉服上药7剂后症状消失，半年来未发作。

按语：本案为太阴病头痛，属于里证、寒证、虚证。患者头痛、吐涎沫，舌淡，脉弦细，本来属于吴茱萸汤证。《伤寒论》378条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药，可温胃益气、散寒止呕、止痛。如果病情单纯，此方原可胜任。然而患者病程长达20余年，屡次发作，头热、肢冷，面色白光白，舌质偏暗，又有脑梗旧病史，说明其血行不畅，阳气不能通达全身，证候非常明显，病久已入血络。故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。这两首方，本是妇科名方。后者长于活血化瘀，用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤，前者长于温经散寒，养血益气，用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病。只要病机相同，即使是妇科方，也可以用治男子，这毋庸置疑，因为中医是辨证为主，辨病为次的。温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内，再去阿胶的滋腻，加细辛、蔓荆子，专治头痛，加黄芪补气以助血行，全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用，因此仅服7剂，头痛不再发作。

案例3：小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛

宋某，女，43岁，2011年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫，高血压病，按照神经性头痛治疗2年无效。发作严重时恶心欲呕，全身发冷、发热。2002年开始发作，近10年中每个月要大发作几次，平时头晕，两太阳穴及后头部隐痛，须按压则舒，月经及白带正常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。现已经发作2 d。

处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减。柴胡18 g，黄芩15 g，半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，党参15 g，桂枝10 g，白芍30 g，葛根50 g，川芎10 g，天麻10 g，生姜10 g，红枣10 g。

二诊：病人头痛显著减轻，药已对症，原方加减做丸剂巩固疗效。桂枝30 g，白芍60 g，葛根90 g，半夏30 g，川芎60 g，全蝎60 g，天麻30 g，白参30 g，土鳖虫30 g，白芷60 g，蜈蚣50 g，细辛15 g，黄芩30 g，柴胡30 g。为蜜丸，每次9 g，每天2次。连服两剂药丸，至今半年多再未发作。

按语：本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热，恶心欲呕，痛在两侧，属于少阳病证候，从后头痛和按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效。但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防止复发。

案例4：酸枣仁汤治疗头痛

周某，女，42岁，2010年9月25日就诊。患者头痛，昏胀，头部不清醒，睡眠不好，梦多，月经量少，大便偏干，已经持续了半年，面色憔悴，舌红无苔，脉弦细数。

处方：川芎30 g，知母10 g，枣仁30 g，炙甘草10 g，茯神30 g，香附子10 g，白蒺藜30 g，首乌藤30 g，丹参15 g，合欢皮10 g，生地黄30 g，7剂。

二诊：上方效果显著，连续睡了7 d安稳觉，头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善。原方不变，加柏子仁、灵芝，做成蜜丸善后。

按语：本案为阳明病头痛，属于里证、热证、虚证。《金匮要略》原文云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”由于长期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，头痛头晕，烦躁易怒，故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。凡见到头痛与失眠同时存在，而又脉偏沉细数，大便偏干，舌象偏红的，属于“虚烦不得眠”，不宜用苦寒清热，介类潜阳之品，当滋阴清热，养心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。原文虽然无一字提及头痛，但川芎一味，明显为头痛所设，而失眠与头痛的内在关系，也一目了然。以我的经验，川芎可以重用至30 g，茯苓可以改为茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地黄，配合原方中的知母，增强滋阴的作用，白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮，均属轻灵镇静安神之品，对于治疗头痛、失眠两者均有效果，白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用，与本方搭配非常得当。

案例5：麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛

彭某，女，71岁，2008年9月15日就诊：患者三叉神经痛3年，稍冷即发，夜间发作频繁，近半月来每天发作多次，服卡马西平等西药无效。舌质嫩红，有瘀斑，苔薄白，脉沉细，面色晦暗。

处方：麻黄附子细辛汤加减。麻黄6 g，附子10 g，细辛3 g，白芍30 g，炙甘草10 g，全蝎10 g，蜈蚣1条，白附子5 g，僵蚕10 g，5剂。

二诊：患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻（5天仅发作3次，且程度较服药前减轻），舌脉如前。效不改方，仍服原方7剂，再用原方加减做水丸缓图。

处方：麻黄30 g，附子60 g，细辛30 g，乳香50 g，没药50 g，蜈蚣30条，全蝎30 g，白附子30 g，僵蚕30 g，防风30 g，黄芪60 g，土鳖虫60 g。水丸，早中晚各1次，每次6 g。服用水丸2剂后，疼痛完全消除。

按语：本案为少阴病，属于表证、寒证、实证。患者对于寒冷特别敏感，遇天气寒冷即发，接触冷物亦发，脉沉细，苔薄白，面色晦暗，一派少阴寒实之证，故用麻黄附子细辛汤。此方治疗三叉神经痛有效，临床对此早有报道。由于疼痛异常，除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子，即合用止痉散、牵正散，借助虫类搜剔之品，加强止痛效果。一诊获效后，为巩固疗效，防止复发，二诊再加乳香、没药活血止痛，黄芪、防风固外祛风，做成药丸长期服用。

2 咽喉疼痛

太阳病咽喉疼痛，属于风寒表虚，挟有痰涎者，用半夏散及汤；风寒外束，痰火郁结者，用苦酒汤；属于温病，伴有轻微口渴，舌微红，发热，不恶寒者，用甘草汤或桔梗汤。

少阴咽喉疼痛，古人称作“两感伤寒”，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。

案例6：苦酒汤治疗咽喉疼痛、声音不出

冯某，男，46岁，1984年3月15日就诊。患者从北京赶到长沙来开会，途中感受风寒，咽喉疼痛剧烈，不能发声，痰涎壅盛。服苦酒汤1剂，第2天即疼痛减轻，可以开声说话。

按语：本案患者，就是著名《伤寒论》学者冯世纶先生，当时他是来长沙参加“马王堆医书研究会”第2次学术会议。我负责接待时，他手指咽喉，表示疼痛，不能说话，请我为他准备几片生半夏，1个生鸡蛋，1杯米醋。然后，他以电热杯将半夏放在醋中煮几分钟，将药汁倒入蛋清中搅拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下。第2天见到他时，已神情爽朗，面带微笑，声音如常，详细向我讲述了自己受寒得病的经过，以及煎药、服药的方法。此事令我印象十分深刻。我学会这一招，曾经用于治疗一位患者，取得显著疗效。这位患者是某市主要领导，即将离任升职，在准备做最后一次报告前1周，因为受寒，突然声嘶，喉头高度水肿，经西医用大量激素几天后，不但无效，反致完全不能发声，在离做报告只有1 d时，请我会诊。用苦酒汤加减，连夜频服，仅仅1剂，即能够发声，做完了长达几个小时的报告。

案例7：桔梗汤合麻杏石甘汤治疗急性咽喉炎

王某，男，19岁，2011年6月5日就诊。患者3天前感冒发烧未退，至今体温38℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黄，口苦，口微渴，舌红，苔薄黄，脉细滑数。

处方：桔梗10 g，甘草10 g，麻黄10 g，苦杏仁10 g，石膏30 g，黄芩10 g，浙贝母10 g，3剂。

二诊：服上方后，发热已退，咳嗽有所减轻，仍然咽喉疼痛，有黄痰。

处方：桔梗15 g，甘草10 g，枳壳10 g，土牛膝30 g，板蓝根30 g，玄参15 g，桑白皮10 g，浙贝母10 g，黄芩10 g，瓜蒌皮10 g，7剂。

二诊：服药后，症状消失。

按语：咽喉疼痛是外感病初起时最常见的症状。如果属于风热感冒，可用桔梗甘草汤合麻杏石甘汤透解，在外感已经消除，而咽喉疼痛不止时，往往以桔梗甘草汤为治疗主方，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳壳，与桔梗一降一升，调节气机。兼咳嗽、吐黄痰，则加桑白皮、浙贝母、黄芩、瓜蒌皮清热、化痰、止咳，效果甚好。

桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤，全部见于《伤寒论》少阴篇。《伤寒论》原文311条云：“少阴病二、三日，咽痛者，可与甘草汤、不差，桔梗汤。”原文313条云：“少阴病，咽中痛者，半夏散及汤主之。”原文312条云：“咽中伤、生疮、不能语言，声音不出者，用苦酒汤。”汤本求真的《皇汉医学》把桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤放在少阳篇，而对于把“半夏散及汤”放在少阴篇，还是放在太阳篇？则举棋不定。

我认为，这4个经方，都应该属于太阳篇的方剂。外感初起，咽喉疼痛是经常见到的症状，属于太阳病热证、实证：风寒挟痰者，用半夏散及汤（半夏、桂枝、甘草）；风热初起，轻者用甘草汤，重者用桔梗甘草汤；郁久而导致疼痛、生疮、不能发声者，用苦酒汤。属于少阴病寒证、实证，可以用麻黄附子细辛汤。虽然在《伤寒论》原文中没有提到麻黄附子细辛汤可以治疗咽喉疼痛，但古今医家早有许多医案得以验证，古人称之为“两感伤寒”。

然而，我在多次研读《伤寒论》太阳病篇时，始终感到难以理解的是：张仲景对于外感病包括感冒、流感初起的症状，全部都有描述，如头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、气喘，为什么没有从来提到最常见的“咽喉疼痛”？太阳病中风用桂枝汤，伤寒用麻黄汤，为什么温病没有处方？辨证论治的创造者，不可能留下这样两个明显的漏洞。从清代以来，后世许多经方家指出，《伤寒论》并非没有治疗温病初起的处方，麻杏石甘汤、栀子豉汤、葛甘芩连汤、黄芩汤，都可以用之治疗温病初起。当我把伤寒六经辨证重新定位，太阳病定位为“表证、热证”，少阴病定位为“表证、寒证”时，发现《伤寒论》治疗外感初起、咽喉疼痛的处方，原来隐藏在少阴篇中。特别是半夏散及汤与桔梗汤，分别是治疗外感风寒挟痰和外感风热的两首主方，应该让其回归到太阳病篇。半夏散及汤证的咽喉疼痛，察知咽喉，应当不红，但痰涎较多；桔梗甘草汤证的咽喉疼痛，察知当偏红偏肿，这是两者的区别。桔梗甘草汤可宣肺利咽，排脓解毒，适合于温病初起的咽喉红肿疼痛，著名的银翘散与桑菊饮，都是以桔梗甘草为基础的。故本方也应该看作是《伤寒论》中有关温病治疗的方剂之一。我在临床诊病中，将此方合麻杏甘石汤、葛根芩连汤、栀子豉汤等治疗风热感冒、咽喉疼痛，证实是有效的。

3 肩颈手臂疼痛

肩颈疼痛，属于太阳病表证、热证。表虚者，用桂枝加葛根汤；表实者，用葛根汤。

属于阳明病里证、热证。里实者，可用葛根黄芩黄连汤。

手臂疼痛，麻木无力，《金匮要略》称作“血痹”，属于少阴病表证、寒证、虚证，用黄芪桂枝五物汤。

案例8：黄芪桂枝五物汤加减治疗手臂疼痛

肩部患者刘某，男，51岁，左肩部至手臂部酸胀疼痛，抓东西无力，夜间尤剧，左手指明显比右手冷，二便调，舌暗苔腻，脉沉细。患病已经有2个月。

处方：黄芪90 g，桂枝10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，羌活15 g，秦艽15 g，木瓜15 g，苍术10 g，姜枣各10 g，7剂。

二诊：上方服后，症状基本缓解。

按语：黄芪桂枝五物汤之辨证要点，在于手臂抓东西无力；用方要点，在于重用黄芪，元气充足，才能推动血行。我常再加刺五加30 g，助黄芪补气，加鸡血藤30 g养血。手臂酸胀，乃为有风湿，可以加秦艽、羌活祛风，苍术、木瓜祛湿。血痹的病机是血行不畅，如果有肢冷、舌暗等瘀阻现象，则合用桂枝茯苓丸效果更好。

案例9：葛根汤加减治疗颈肩疼痛

张某，男，48岁，2007年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年，检查有颈椎骨质增生，压迫神经根，现颈部酸胀疼痛，僵硬，手麻，抬举不便，夜晚尤剧，形寒，怕冷，舌淡，苔薄白，脉弦，血压不高。

处方：葛根80 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，红枣10 g，麻黄10 g，白芥子10 g，羌活10 g，秦艽10 g，鹿衔草30 g，豨莶草30 g，鸡血藤30 g，7剂。

二诊：服上方后，症状大为缓解，加鹿角霜、穿山甲、露蜂房为丸长服。多年未发作。这3味药有软坚散结、消融骨刺的作用。

按语：葛根制剂是治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛甘芩连汤。按照西医对于颈椎病的分类，多半分为五型：颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型。无论哪一型，从中医寒热两个角度辨证，以经方葛根制剂加减，疗效均好，但葛根剂量要大，至少用50 g。本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，年纪不大，血压不高，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨莶草、鹿衔草通络。后3味药加入，治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，有一定作用。

案例10：葛根黄芩黄连汤加减治疗颈肩疼痛

尚某，36岁，2011年5月17日头颈肩部酸胀，头晕昏痛，咽喉不适，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗红，有薄黄苔，脉细滑。

处方：葛根80 g，黄芩10 g，甘草10 g，黄连8 g，白芍30 g，木瓜30 g，天麻15 g，石斛10 g，酸枣仁30 g，炙远志10 g，茯神30 g，香附子15 g，合欢花10 g，7剂。上方服后，症状消失。

按语：本案代表了颈椎病的另外两种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看，可以确定为颈椎病。头晕昏痛，是压迫了椎动脉，导致头部供血不足所致，属于椎动脉型；咽喉不适，心慌失眠，是压迫了交感神经，属于交感神经型。这一类颈椎病，往往表现为热证，适合于用葛根黄芩黄连汤加减。其中，香附子、茯神、合欢花，调气安神，与远志、枣仁相配，有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花，既可以安神，又可以利咽喉，与石斛相配，能够起到滋阴降火的作用。

4 胸痹心痛

多数属于太阴病，里证、寒证，分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用瓜蒌薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者，用瓜蒌薤白半夏汤，这是胸痹的两首正治方，理气通阳或理气化痰。属于轻证，出现“心悬痛”即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤。属于急证，出现“胸痹，缓急”即阵发性剧痛者，用附子薏苡散。属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸。属于虚寒者，用理中汤、四逆汤或人参四逆汤。

一部分属于少阳病，可以根据寒热虚实的情况，使用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤加减。

案例11：大柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痛

甄某，女，35岁，2008年11月就诊。两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。

处方：瓜蒌皮10 g，薤白10 g，半夏10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，枳实10 g，虎杖15 g，赤芍10 g，西洋参10 g，麦冬10 g，五味子5 g，生姜10 g，红枣10 g，14剂。

二诊：上方有效，症状基本消失，嘱注意休息，有不适时，可以继续服用。

按语：胸痹心痛，多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看，属于少阳病，大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖则既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用参麦散，以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看，胸痛心痛，属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。

5 胸胁疼痛

属于少阳病半表半里证。热证、虚证者，可用小柴胡汤；热证、实证者，可用大柴胡汤；偏于寒证、兼挟水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；偏于气滞者，可用四逆散；偏于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，为肝着，可用旋覆花汤；偏于悬饮者，疼痛剧烈，“心下痞鞕满，引胁下痛”用十枣汤。

案例12：柴胡桂枝干姜汤治疗肺癌化疗后

李某，男，65岁，2000年11月5日就诊。右肺下叶转移性癌，右侧胸膜转移性病变，右侧少量积水，胸部疼痛，化疗1次后，疼痛有所减轻，仍然疼痛难忍，咳嗽，气喘，咳痰清稀，疲乏无力，小便短少，舌淡苔薄白，脉弦滑。

处方：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜10 g，五味子10 g，细辛3 g，牡蛎30 g，花粉10 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，白术10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，猪苓10 g，葶苈子30 g，红枣30 g，7剂。

二诊：上方服后，症状减轻，加白参15 g，继续15剂，化疗期间不停服。经过6次化疗后，病情基本稳定。所有症状都已经减轻或消失。

按语：癌症化疗后，往往出现一系列紊乱现象，一般应着重于调节。本案胸部疼痛，部位在少阳，偏于寒饮内停，故咳嗽，气喘，咳痰清稀，有少量积水。属于少阳枢机不利，水饮停积于上焦，正是柴胡桂枝干姜汤所主。原方加五味子、细辛，配干姜，是张仲景温化寒饮治疗咳喘的3味主药。再加半夏、葶苈子，降逆平喘。合五苓散温阳利尿，是上病下取，帮助肺部通调水道，下输膀胱，改善水液代谢功能。疼痛剧烈，可以加蜈蚣、全蝎、延胡索、乳香、没药、穿山甲等分研末送服。胸水较多，可以加白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蝼蛄之类。这是我治疗肺癌患者化疗期间常用的配方组合。

6 心下痛

属于阳明病里证、热证。证轻者，“正在心下，“按之则痛”，用小陷胸汤；“心下痛，按之濡，其脉关上浮者，用大黄黄连泻心汤”；证重者，“心下按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，为结胸证，用大陷胸汤或大陷胸丸。

属于太阴病，虚寒证者，用理中汤，寒实结胸证者，用三物白散。

属于厥阴病上热下寒证者，用黄连汤。寒热错杂、虚实夹杂者，“心中疼热”，用乌梅丸。

案例13：柴胡陷胸汤治疗胃痛

陶某，女，56岁，2010年3月14日就诊。患者胸闷，心下痛，引至背痛背胀，胃中有灼热感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗红，苔黄，二便可，有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史。

处方：柴胡陷胸汤加减。柴胡10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，瓜蒌皮15 g，半夏10 g，黄连8 g，枳实10 g，耳环石斛10 g，7剂。

二诊：病人自诉服药后上诉症状大为减轻，现颈部不舒，疼痛，改变体位后尤甚，眠差。

处方：葛根芩连汤加减。葛根80 g，炙甘草10 g，黄芩10 g，黄连5 g，法半夏10 g，耳环石斛10 g，天麻10 g，茯神30 g，枣仁30 g，香附子10 g，7剂。

服药后，症状消失。以上两方，患者经常自己在不适时抓几剂服用，每每有疗效。

按语：柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一，但必须见到胃中有烧灼感，口苦，舌苔黄腻等证候，才可谓“方证对应”。古代医家吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实，用之消痞除胀；民间认为蒲公英是治疗胃病的上品，又无芩连的苦寒；近年来有医家提出，败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这些都出自临床实践，有很好的参考价值。我喜欢在方中加耳环石斛，这味药为滋养胃阴之佳品，慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物，容易伤阴，而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻，久久不去者，在用芩连时，加以石斛，即容易消退。

7 腹中痛

属于太阴病，虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”者，用附子梗米汤；“腹中痛，及胁痛里急”者，用当归生姜羊肉汤；“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”者，用大建中汤；“寒疝，绕脐痛”者，用大乌头煎；兼有表证，身疼痛者，抵当乌头桂枝汤。属于太阴病，寒实证，“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也。以温药下之，宜大黄附子汤”。属于阳明病，实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。

属于少阳病的腹痛，偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，“气上冲胸”，“往来寒热”者，为奔豚病，用奔豚汤。

腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于阳明病，实证者，“按之即痛如淋”，用大黄牡丹汤；属于太阴病，虚证者，“腹皮急，按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散。妇人、孕妇腹痛，属于太阴病，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。

案例14：当归芍药散合奔豚汤加减治疗腹痛

李某，女，54岁，2009年10月21日就诊。患者腹中经常隐痛多年，剧烈发作时，则感到腹部紧缩疼痛，有股气从小腹上冲到喉咙，呕吐，坐立不安，西医诊断为神经性腹痛，面色白光白，精神欠佳，舌质淡红，薄白苔，脉弦细。

处方：当归15 g，白芍30 g，川芎10 g，白术30 g，茯神30 g，泽泻10 g，柴胡15 g，合欢皮10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，生姜10 g，甘草10 g，代赭石30 g，7剂。

二诊：上方服后，症状消失，以当归芍药散合黄芪建中汤善后。

处方：当归15 g，白芍30 g，川芎10 g，白术30 g，茯神30 g，泽泻10 g，桂枝10 g，饴糖60 g，炙甘草15 g，生姜10 g，大枣10 g，桂圆肉15 g，黄芪30 g，14剂。

按语：关于《金匮要略》中的奔豚病，当代医家很少有人提及，但我在临床遇到不少，男人有，女人更多，西医认为与神经活动有关。奔豚汤由当归、川芎、白芍、葛根、黄芩、半夏、生姜、甘草、葛根、李根白皮9味药物组成，因为李根白皮药店不备，此方长期搁置，几乎无人问津。有人建议用桑白皮代替李根白皮，刘子云老中医则代之以大剂量川楝子，认为川楝子苦寒降泻，理气止痛，善引肝火下行。这都不无道理。但仔细观察此方，主要由半个当归芍药散（有当归、芍药、川芎，缺茯苓、泽泻、白术），半个小柴胡汤（有半夏、黄芩、生姜、甘草，缺柴胡、人参、大枣）组成，占了7味药，主要作用为理气和血。然而，中药调节气机升降的药物主要为柴胡，而不是葛根，我怀疑其中有误，在运用本方时，改葛根为柴胡，又常用合欢皮代替李根白皮。合欢皮疏肝解郁，宁心安神，与《金匮要略》所言奔豚病“皆由惊恐得之”相吻合。凡是感到有股气在身上乱走，或气从小腹往上冲，或咳嗽久久不愈，咽喉不痛不痒，气冲咽喉时即咳，或在身上随处按之即呃逆，都属于奔豚病之列，此方都可以尝试。但在治疗咳嗽时，可以用桑白皮，不用合欢皮。

8 腰腿疼痛

属于太阴病，寒湿者，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，为“肾着病”，用甘草干姜茯苓白术汤。

属于少阴病，“脚肿如脱”，诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤；脚挛急疼痛，不可屈伸者，用芍药甘草汤、芍药甘草加附子汤。

案例15：芍药甘草汤加减治疗腿疼

张某，女，49岁，绝经两年，双侧腿部疼痛，时酸胀，时痉挛，夜间尤剧，常半夜痛醒，无法再睡，有腰椎间盘突出病史，大便微溏，舌质红，苔薄黄，脉细滑。

处方：芍药甘草汤加减。白芍30 g，炙甘草15 g，木瓜30 g，苍术15 g，黄柏15 g，蜈蚣1条，全蝎10 g，补骨脂15 g，续断10 g，杜仲10 g，7剂。

二诊：药后上诉症状大为好转，疼痛减轻，方已对证，原方再进7剂，并加紫河车、木瓜、山茱萸、乳香、没药等，做丸剂巩固疗效。

按语：腰腿疼痛在中老年人身上，已经是常见病，大多数与常年劳损，机能退化有关，即使在变天时反应较大，也不宜当作风湿病治疗。本方初诊处方，实际上是芍药甘草汤、止痉散、二妙散、青娥丸四方合用，芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主方，但相对于这种长期缠绕的慢性病，只能起到一时之效，力量仍然不够，故合止痉散（蜈蚣、全蝎）可以加强止痛作用，腿部酸胀多为下焦湿热，故配以二妙散（苍术、黄柏），旧有腰椎病，则合用青娥丸（杜仲、续断、补骨脂），补肾而不留邪。初诊有疗效，即需做药丸常服。

9 周身疼痛

属于太阳病。表虚者，用桂枝汤；表虚兼气阴不足者，用桂枝新加汤。表实者，用麻黄汤、大青龙汤。寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；阳气为湿邪抑郁，“发热日晡所剧”者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

属于少阴病。表虚者，用桂枝加附子汤；阳气不能温煦，“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，用附子汤；风湿疼痛，风重者，用桂枝附子汤；湿重者，用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤。表实者，用麻黄附子细辛汤；虚实夹杂者，“诸肢节疼痛，身体迋羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，用桂枝芍药知母汤；“诸历节，不可屈伸疼痛”者，用乌头汤。

由于肌体适应能力减弱，常因气候变化而致表里不和、身体疼痛不舒者，属于太阳少阳同病，用柴胡桂枝汤。

案例16：柴胡桂枝汤治疗身体烦疼

周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊。患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。

处药：柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，黄芩10 g，党参15 g，半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，黄柏10 g，苍术10 g，蜈蚣1条，全蝎10 g，7剂。

2010年5月2日二诊：服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，黄芩10 g，党参15 g，半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，黄柏10 g，苍术10 g，葛根50 g，黄芪30 g，7剂。

2010年5月10日三诊：服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用原方加减：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，黄芩10 g，党参15 g，半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，黄柏10 g，苍术10 g，木瓜30 g，怀牛膝15 g，薏苡仁30 g，黄芪30 g，当归10 g，7剂。

服后臀部的酸胀感也消失，一如常人。

按语：在经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳，和表里，和营卫，和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神；如疼痛以臀部腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、薏苡仁；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。