氯胺酮相关性膀胱炎患者尿动力影像学特点分析

肖远松，王 尉，曾京华，郭 飞，胡卫列

(1南方医科大学附属临床医学院，广州军区广州总医院，广州510010;2解放军第421医院)

盐酸氯胺酮是一种N-甲基-D-门冬氨酸受体非竞争性拮抗剂，常用于手术中的短效全身麻醉。近10年来，氯胺酮成为一种新型毒品(俗称K粉)的主要成分。目前在亚洲，K粉已呈滥用趋势，毒品中氯胺酮比重已达20%以上;沿海地区因使用K粉而到泌尿外科就诊的患者明显增加。2008年5月～2012年6月，我们收治56例氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎患者，现分析其影像尿动力学特征，探讨下尿路功能性改变及对上尿路功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集了我院、解放军157医院、海军421医院就诊的氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎患者56例，其中男39例、女17例，年龄17～34(23.0±3.4)岁。均符合国际疾病分类标准第10版(ICD-10)的诊断标准。患者吸食 K粉0.1～2.0 g/次，2～30次/周，吸食时间为4～72个月;均以鼻吸为主要吸食方式。

1.2 检查方法 患者检查前7天停服相关药物，填写5～7 d排尿日记。行泌尿系统超声及X线影像学检查，观察储尿及排尿时膀胱、尿道情况。采用Medtronic DUET LOGIC G/2型尿动力学检查仪行尿动力学检查。按国际尿控协会(ICS)尿动力学技术规范(GUP)［1］进行尿动力影像学检查。患者采用坐或斜位，大腿放松并略向外展;将膀胱测压导管为F6的双腔导管，在体外置零后插入膀胱。直肠测压导管为F6双腔气囊管。灌注液为30%泛影葡胺生理盐水，灌注速度为25 mL/min。采用ICS大气下耻骨联合平面进行压力调零的标准，测定尿流率、充盈期膀胱压力、压力—流率(包括初始尿意容量、急迫尿意容量、膀胱顺应性、膀胱最大测压容量、最大尿流率时逼尿肌压力)及静态尿道压力。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件，数据以¯x±s表示，率的比较采用t检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现 超声检查示出现不同程度上尿路损害性影像学改变者51例(91.1%)，其中双肾盂轻度积水27例(52.9%)、中度积水21例(41.2%)、重度积水3例(5.9%)。同步影像尿流动力学检查提示膀胱输尿管返流20例(35.7%)，其中双侧18 例(32.1%)、单侧 2 例(3.6%)，1 度14 例(70.0%)、2 度3 例(15.0%)、3 度2 例(10.0%)、4度1 例(5.0%)。

2.2 尿流率 行尿流率测定34例，其中男25例，最大尿流率为5 ～13(8.7 ±2.0)mL/s;女9 例，最大尿流率为8 ～20(13.6 ±4.2)mL/s。

2.3 充盈期膀胱压力和压力—流率 56例患者均有膀胱感觉过敏症状。初始尿意容量0～61(30.1±19.1)mL;急迫尿意容量 10 ～85(47.6 ±23.3)mL;膀胱最大测压容量18～122(67.8±26.3)mL;膀胱顺应性 5.5 ～23.4(13.8 ±7.7)mL/cm;残余尿量0～6 mL;最大尿流率时逼尿肌压力男性为40.4～74.8(56.1 ± 11.3)cmH2O、女性为 7.0 ～ 31.2(20.9±8.7)cmH2O。充盈期出现逼尿肌无抑制性收缩9例，排尿末期出现不可抑制收缩致排尿47例。

2.4 静态尿道压力 静态最大尿道压为男性为52.3 ～ 88.8(70.5 ± 7.4)cmH2O、女性为 50.2 ～80.3(67.5 ±12.7)cmH2O。

3 讨论

氯胺酮作为K粉等新型毒品的主要成份，可导致上瘾的症状，包括欣快感和兴奋感;还可导致严重的不良反应，包括心跳呼吸增快、恶心呕吐、惊厥、暂时性麻痹和幻觉，长期应用可出现神经系统、心血管、消化系统、泌尿系统等病变［2～4］。

Shahani等［5］首先报道长期吸食K粉可对泌尿系统产生损害，其发现约30%的吸食K粉者出现不同程度的下尿路症状，并将其称为氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎。Muetzelfeld等［6］对90例氯胺酮滥用者进行调查，发现20%的吸食K粉者出现不同程度的下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛、急迫性尿失禁和血尿。目前尚未见关于氯胺酮相关性膀胱炎尿流动力学的研究，尤其是影像学研究。分析本组患者的尿流动力学影像表现，有以下特点:①膀胱敏感度明显增加，尤其是急性期患者，出现容量急剧减少、初始尿意感持续存在，膀胱容量仅10 mL时即出现急迫尿意感，甚至出现耻骨上区剧烈疼痛，患者极度痛苦，每小时排尿5～8次，夜尿10余次;②膀胱有效容量、膀胱最大容量明显减少，最少仅10 mL，平均容量67.8 mL;③伴随膀胱功能容量下降;膀胱顺应性逐渐下降，甚至出现膀胱壁增厚、膀胱挛缩;④大部分出现不同程度的双肾积水、输尿管扩张;⑤35.7%的患者同时伴有双侧膀胱输尿管反流或单侧膀胱输尿管反流。

氯胺酮导致泌尿系损伤的原因尚不清楚。有报道吸食K粉者尿液中检测到高浓度的氯胺酮、去甲氯胺酮、羟基化去甲氯胺酮，认为氯胺酮和其活性代谢产物能在尿液中聚集并引起显著的尿路刺激症状［7～9］;但目前仍缺乏足够证据证明氯胺酮活性代谢产物可促进膀胱溃疡形成。目前已证实氯胺酮可对肝脏、肾脏造成损害，几乎所有过量应用氯胺酮者均出现肝功能异常，长期高剂量吸食K粉可能对肾乳头髓质间质细胞产生不可逆的毒性作用，导致肾乳头坏死，引起肾功能不全。但亦有作者［10，11］认为氯胺酮具有抗炎作用，可抑制炎性因子释放，减轻炎性反应，对过度炎性反应过程的促炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8有抑制作用，且可刺激淋巴细胞产生IL-4、IL-10等主要抗炎性介质。因此氯胺酮详细的致病机制有待进一步研究。

本研究发现，患者下尿路损害较上尿路损害出现的更早、更严重，但其机理不明。分析本研究资料，导致严重下尿路功能障碍的因素包括:膀胱功能容量下降、低顺应性、膀胱内高压、膀胱输尿管返流。除去吸食氯胺酮可能对肾乳头髓质间质细胞产生不可逆的毒性作用，严重的下尿路功能障碍也可能是导致上尿路功能损害主要因素之一，因此在治疗氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎时，应首先以保护上尿路功能为基础，其次才是改善下尿路症状及生活质量，且需要长期随访观察肾功能变化。

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