球囊扩张术联合局部激素注射治疗气道狭窄效果观察

聂云强，王 辉，许新毅

(临沂市人民医院，山东临沂276003)

气道狭窄临床常见，多发生于气管插管、气管切开、气管内膜结核患者，其病理基础为肉芽组织增生、纤维瘢痕形成。内镜下冷冻、高频电烧灼、球囊扩张为其主要治疗方法，但效果均不十分理想。2010～2012年，我们对24例气道狭窄患者行球囊扩张联合地塞米松局部注射，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的24例气管狭窄患者，男9 例，女15例，年龄(35.25 ±3.07)岁。其中气管插管后14例，气管切开后10例;非瘢痕狭窄型22例，瘢痕狭窄型2例(均为气管插管后患者);临床表现为咳嗽，咳痰无力不能咳出，气促，进行性呼吸困难。气管管腔直径为(4.125±1.454)mm。按美国胸科协会气促分级标准［1］(0级为正常;1级为快走时出现气促;2级为平常速度步行出现气促;3级为平常速度步因气促而停止步行;4级为轻微活动后出现气促)，气促为3级10例，4级5例，2级9例。患者均未服用抗凝剂。

1.2 治疗方法 均行球囊扩张术联合局部注射地塞米松治疗。术前完善相关检查，行血常规、凝血功能及心电图检查，CT三维重建判断气道狭窄范围;告知患者配合技巧(扩张前深吸气屏气10～20 s，不能耐受时举手示意)，建立静脉通道。予2%利多卡因雾化吸入行局部麻醉，经鼻或口插入纤维支气管镜，气管内注入2%利多卡因行气管内局麻，扩张前局部予1∶10 000去甲肾上腺素2 mL收缩气管血管以减少术中出血。根据气道狭窄情况选择不同直径及长度的球囊(Boston scientific公司生产，5833型直径6～8 mm、长度5.5 cm;5835型直径10～12 mm，长度8 cm)，通过支气管镜的操作孔道(直径2.8 mm)送至狭窄段气管，确定球囊导管上球囊远近两端的位置正好位于狭窄段两端后，采用高压枪泵(美国Boston scientific公司5061型)向球囊内注水，压力为3～5 atm，当阻力增加到不能再推进时，保持此压力10～20 s，共扩张2～3次，每次10～20 s。通常第一次充气时间可适当短一些，第一次扩张后测定狭窄部位直径，确定无明显出血后，可反复行球囊扩张。球囊放气后气道直径明显增大说明操作成功;气道直径增大不明显者可于1～2周后再次行球囊扩张。术中均予低流量吸氧(3 L/min)，行心电及血氧饱和度监测。

1.3 疗效观察 治疗后3周观察以下指标:①气道狭窄改善情况。规则气道的狭窄率=(1－狭窄管腔直径/正常管腔直径)×100%，不规则狭窄气道的狭窄率=［1－(狭窄长径/与长径平行的正常管腔直径+狭窄短径/与短径平行的正常管腔直径)/2］×100%。以术后气道狭窄率改善≥10%作为治疗有效标准。②狭窄改善维持率:指管腔直径不小于扩张术前管腔直径患者数与总患者数的比例。③气促分级改善情况。④并发症(胸痛、气胸、纵膈气肿)发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件行统计学处理。计量资料采用¯x±s表示，两两比较采用配对t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者气促即刻改善，有效率为100%。术后即刻及术后3周管腔直径分别为(8.083±1.139)、(6.208 ±1.250)mm，与术前比较 P 均 ＜0.001(t= － 13.291，t= － 5.943);维持率为91.67%(22/24)。气促分级由3级降至1级者9例，由4级降至2级者4例，由2级降至1级者9例。随访3～6周22例症状无明显加重，2例症状无明显改善。2例瘢痕狭窄型患者中，1例扩张治疗后纤维环未能明显扩大，反复扩张后由于炎症因子的刺激导致细胞外基质过度沉积、成纤维细胞的过度增生，最终导致瘢痕组织过度增生，狭窄无明显改善;另1例出现气管管壁软化者狭窄亦无明显改善;2例失败患者均为气管插管患者，且延迟拔管时间较长。术后出现胸痛2例，对症处理后好转;无出现气胸、纵膈气肿者。

3 讨论

气管插管或切开患者气道狭窄发生率为10%～20%，但只有1% ～2%的患者出现呼吸困难、咳嗽、喘鸣等症状或发展至严重气道狭窄，部分患者临床症状隐匿易误诊。目前球囊扩张为严重气道狭窄的首选治疗方法。1991年以来球囊扩张气管成形术与纤维支气管镜联合治疗气道狭窄广泛用于临床;对于气管狭窄伴大量肉芽组织者通常采用球囊扩张联合冷冻或高频电烧灼治疗［2］。Zias等［3］报道，气管插管与气管切开后气道狭窄的发生机制不同，插管后球囊压力影响气道管壁血供，缺血性损伤几小时内即可发生，拔除气管插管后3～6周损伤区域以网状纤维愈合，导致管腔狭窄，瘢痕形成，低压高容气管插管球囊的临床应用大大降低了插管后气道狭窄的发生率，而气管切开后狭窄多发生在切开位置，主要由于管壁软化及软骨被破坏导致纤维组织增生［4］，同时由于套管植入时间较长，切开部位创面暴露、感染等导致肉芽增生，瘢痕形成，网状纤维组织少见，此类患者的气管网状狭窄长度多长于气管切开患者。Nouraei等［5］研究认为气管狭窄应早期干预，管壁损伤局部有炎症存在并长期存在，长期反复慢性炎症导致纤维组织增生、管腔狭窄并最终形成纤维瘢痕狭窄。因局部有炎症存在，反复激惹可加重炎症并可导致结构进一步破坏，软骨塌陷、断裂、管壁软化;单纯球囊扩张虽可改善纤维瘢痕挛缩导致的气道狭窄，但对肉芽形成过程无明显作用，故效果难以维持。球囊扩张联合局部激素注射不仅缓解狭窄，还可减轻炎症反应、减少肉芽增生及纤维瘢痕形成［6］。气道狭窄瘢痕期治疗较为困难，软骨环受损严重伴气管软化、弹性差及年龄较大者治疗效果多不理想。病程较短、气管软骨环未严重受损者炎症反应轻、黏膜下纤维增生不明显，积极控制炎症非常必要［7］;伴有大量肉芽组织生长者单纯球囊扩张术效果差，可结合激光、高频电、冷冻疗法清除肉芽组织，但须严格掌握适应症。冷冻与球囊联用的效果不确切，前者能减少活动性炎症和纤维化过程［8］，但冷冻的延迟效应可致组织水肿限制了其在大气道狭窄中的应用。激素局部注射既不会加重气道狭窄，又能减轻炎症减少肉芽增生及纤维增生瘢痕形成，本研究结果显示其近期及远期疗效均较满意。球囊扩张后对坏死组织及增生肉芽组织可行钳夹清除、高频电刀及冷冻治疗，但须严格掌握适应证，以免刺激肉芽增生或加重呼吸困难。

内镜下球囊扩张治疗的常见并发症为气管壁破裂、大出血、气胸、纵隔气肿等，为避免这些并发症的发生，应根据患者气管病变情况选择合适的球囊，其最大直径不应大于生理管径;扩张时压力需逐渐增高，使球囊直径逐渐增加;严格掌握扩张时间，避免气管壁过度缺血坏死及撕裂。对反复多次球囊扩张后出现气管软骨破坏及气管软化者应考虑行支架植入或气管成形术。

综上所述，内镜下球囊扩张联合激素局部注射治疗气道狭窄效果确切，值得借鉴。

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