经左胸微创小切口治疗高龄胸中下段食管癌67例临床分析

蒋清柏，袁天柱，李伟，向敏峰

（广西医科大学第四附属医院心胸外科，广西柳州545005）

·临床经验·

经左胸微创小切口治疗高龄胸中下段食管癌67例临床分析

蒋清柏，袁天柱，李伟，向敏峰

（广西医科大学第四附属医院心胸外科，广西柳州545005）

目的评价经左胸微创小切口治疗高龄胸中下段食管癌的手术结果。方法回顾性分析2008年2月至2012年2月广西医科大学第四附属医院67例经左胸微创小切口治疗的高龄胸中下段食管癌患者的临床资料。结果全组无手术死亡，67例均手术切除，手术时间为160～300 min，术中失血量为150～550 ml，平均清扫淋巴结18枚，术后无死亡病例。术后发生并发症16例，占23.9%。其中心律失常7例，表现为心房纤颤和阵发性室上性心动过速；肺炎、肺不张9例，胸腔积液2例，胸胃排空障碍2例，均经内科治疗治愈。无手术相关并发症。结论左胸微创小切口治疗高龄胸中下段食管癌食管癌根治术具有创伤小、术后恢复快等优点，同时加强围手术期处理，可获得较好的效果，值得临床应用。

高龄胸中下段食管癌；左胸微创小切口

食管癌是我国是最常见的消化道恶性肿瘤之一，高龄食管癌的发病率近年来呈逐渐上升趋势。对于高龄胸中下段食管癌手术入路存有争议，临床上采用的较为成熟的手术方式有多种，各有其优点[1]。2008年2月至2012年2月，我院采用左胸微创小切口入路治疗高龄(＞65岁)胸中下段食管癌67例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本例男58例，女9例；年龄65～76岁，平均69岁。按照国际TNM分期，Ⅰ期6例，ⅡA期11例，ⅡB期17例，Ⅲ期33例。其中39例患者术前评价有其他系统疾病，慢性支气管炎17例，慢性阻塞性肺疾病11例，肺结核5例，心血管系统疾病(高血压病、冠心病、心律失常等)15例，糖尿病11例，肾功能不全9例，低蛋白血症2例。术前对伴发病予以有效的治疗。肿块长2～6 cm，所有病例采用胃作为食管替代物，主动脉弓上吻合50例，弓下吻合10例，胸顶吻合7例。术后病理均证实为鳞癌。

1.2 手术方法取右侧卧位，行左后外侧小切口[2]，长10～15 cm，经第6(或5)肋间进胸，由下往上游离出胸中下段食管癌，依次结扎食管血管及淋巴管，一并切除食管旁及纵隔淋巴结；沿肝脾间切开膈肌，常规游离胃，保留胃右、胃网膜右动脉及其血管弓。双重结扎胃左动脉，游离十二指肠外侧壁，清扫贲门与胃左血管周围淋巴结；将胃缩缝使之成管状。应用吻合器将胃与食管进行吻合。

1.3 围手术期处理食管癌术后首位的并发症为肺部并发症[3]，高龄食管癌患者术前常伴肺部病变，术前应积极加强肺功能锻炼，适当应用祛痰、解痉平喘治疗及抗生素治疗，提高手术耐受力。术后老年人常见合并高血压和糖尿病，需注意监测他们的血压及血糖值，必要时予以药物控制在可接受的水平。术后加强呼吸道管理，同时积极应用肠外营养制剂如氨基酸、丙胺酰-谷氨酰胺、脂肪乳、维生素等；必要时应用血浆、白蛋白以保障适当的血浆渗透压，及早使用肠内营养制剂维持营养供应。

2 结果

全组无手术死亡，67例均手术切除，手术时间为160～300 min，术中失血量为150～550 ml，平均清扫淋巴结18枚，术后无死亡病例。术后发生并发症16例，占23.9%，其中心律失常7例，表现为心房纤颤和阵发性室上性心动过速；肺炎、肺不张9例，胸腔积液2例，胸胃排空障碍2例，均经内科治疗治愈。无手术相关并发症。

3 讨论

食管切除和重建是胸外科最富挑战性和最困难的手术，高龄食管癌患者术前常伴有多个脏器疾病及内脏器官不同程度功能减退及，尤其合并有慢性肺部疾患患者增加了手术的危险性[4]。根据本组的经验，虽然手术的风险较高，而且非癌相关性死亡对老年食管癌患者术后远期生存具有一定的不利影响，但如果积极处理围手术期的并发症，手术切除治疗老年食管癌也能取得满意结果。

对于高龄胸中下段食管癌手术采用何种手术方式，胸外科医生的认识并不相同。我们体会高龄胸中下段食管癌患者在确保肿瘤完整切除的前提下，应尽量减少手术创伤。左侧剖胸用于绝大多数食管胸中下段、病变者的手术，其优点主要是：(1)只有一个胸部切口，创伤较小，同时一个切口能避免多次摆体位；(2)对胸中下段的病变显露好，便于操纵及切除病变；(3)便于胸、腹两腔操纵，胸腹二野淋巴结清扫手术创伤小；(4)开胸手术右侧卧位比左侧卧位对心脏功能的影响较小。目前胸后外侧切口是标准剖胸切口，但需切断胸壁主要肌肉使一些年龄较大、肺功能差的患者由于不能耐受手术而失掉手术机会。VATS与传统开胸手术相比具有创伤小、术中出血少等优势，由于食管解剖功能的特殊性使得VATS食管癌切除、消化道重建术步骤繁琐且操作复杂，多年来国内外对食管癌采用VATS治疗，开展得并不理想。本术式可能的不足之处是不对于右胸顶和右上纵隔气管食管沟的淋巴结清扫不完全[5]，通过大量病例观察研究发现，如果淋巴结清扫数目少于6枚，可能遗漏转移的淋巴结，致使TNM分期降期，将会误导治疗及对预后的判断[6]。但王旭广等[7]认为颈段淋巴结转移率低，行胸腹二野淋巴结的清扫已达到手术根治的标准。

总之，左胸微创小切口治疗高龄胸中下段食管癌食管癌根治术具有创伤小、术后恢复快等优点，同时加强围手术期处理，可获得较好的效果，值得临床应用。

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[4]许庆生,支修益,张毅,等.75岁以上高龄食管、责门癌患者的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(3):237-239．

[5]毛友生,赫捷,程贵余.我国食管癌外科治疗的现状与未来对策[J].中国肿瘤杂志,2010,32(6):401-404.

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[7]王旭广,毛志福,师晓天,等.胸段食管鳞癌淋巴结合理廓清范围的探讨[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(2):136-138.

R735.1

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1003—6350（2013）05—0710—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0304

2012-09-21)

蒋清柏。E-mail：lz18775280318@163.com