锁骨下静脉穿刺误入动脉1例报告

倪春明

（上海市浦东新区芦潮港社区卫生服务中心　上海　201308）

深静脉穿刺和中心静脉插管已广泛应用到各类危重患者的监测、治疗和抢救中。由于锁骨下静脉穿刺置管较颈内静脉易于固定，监测的中心静脉压较颈内静脉准确、可靠，故以锁骨下静脉穿刺置管应用较多。但因锁骨下静脉解剖位置的特殊性，在穿刺和置管的过程中会产生严重的并发症，误入锁骨下动脉是罕见的并发症之一。我中心近4年来进行锁骨下静脉穿刺置管32例，其中有1例误入动脉，经立即拔管，未发生严重并发症，现报道如下。

1　病例资料

患者，女，78岁，因胰腺癌晚期伴严重肺部感染、呼吸衰竭入住本中心老年病房。入院后给予左锁骨下静脉穿刺置管，穿刺针内未见血液喷出，回抽见血色较偏暗，扩张皮肤后置入7 F导管一根，在固定导管期间见外露导管有血液搏动状倒流，颜色暗红，接输液袋不畅，而针筒加压能灌注，考虑误入锁骨下动脉，即刻拔除导管，局部压迫15 min，随后右锁骨下静脉穿刺回抽血液颜色与前次明显不同，呈深暗红色，确认前次为误入锁骨下动脉，密切观察2 h，整个过程患者血压、心率以及呼吸基本平稳。24 h后查胸片无纵膈增宽及胸腔积液等出血征象。

2　讨论

由于锁骨下静脉具有血管口径大、位置表浅、恒定、形态变异小等优点，为深静脉穿刺之首选静脉。但锁骨下静脉穿刺为盲穿，且锁骨下静脉和动脉距离近，动脉位于静脉的内上方，伴行途径长，二者关系密切，经锁骨下静脉途径穿刺时误穿锁骨下动脉发生率达1%～20%[1]。另外穿刺时不会也无法使用X线确认是否误入动脉，只能通过穿刺针尾端喷出动脉血和/或注射器回抽出鲜红色动脉血才能提示误入动脉。一般穿刺针误入动脉后因其直径较小，对动脉壁损伤小，出血较少，止血较易，一般不会引起严重出血，故只要拔出即可，无需外科处理。操作中笔者认为扩张管仅扩张皮肤即可顺利推送导管，建议无需扩张隧道过深，甚至扩张至锁骨下血管，导致出血控制困难。

本例患者在误穿锁骨下动脉后未见鲜红色血液，可能是操作前患者存在低氧血症，回抽动脉血色较暗，误认为静脉而置入导管，但置管时鞘管仅扩张皮肤未扩张穿刺隧道及动脉，且发现时间较短，即刻拔除并局部压迫后未出现不良后果。较多报道[2-4]提出如果将误入动脉的中心静脉导管直接拔除，可能造成局部出血不止、胸腔内大出血而致患者死亡，应采取经导管血管栓塞、缝合或被膜支架封堵办法来处理。这些方法社区卫生服务中心无条件开展，且会增加患者的额外创伤和经济负担，操作繁琐，不易被接受。亦有报道[5]可采用留置导丝并逐渐更换小号导管，最后拔出留置导丝，该过程既可使动脉壁逐步弹性回缩，也可在发生出血时经导丝重新送入大腔导管封堵，不至于发生致命性内出血，该方法具有更高的安全性和可行性，亦不失为误入锁骨下动脉的病例在处理上的较好选择。总之，锁骨下静脉穿刺导管误入动脉的并发症非常罕见，死亡率却非常高，处理很困难，即使三级医院也很困难，所以，需要在非常明确静脉后才能放置深静脉导管。

[1] 马长生, 胡大一, 杨新春, 等.1200例锁骨下静脉穿刺并发症[J].心脏起搏与心电生理杂志, 1995, 9(1): 6.

[2] Chemelli AP, Wiedermann F, Klocker J, et al.Endovascular management of inadvertent subclavian artery catheterization during subclavian vein cannulation[J].J Vasc Interv Radiol,2010, 21(4): 470-476.

[3] Tokue H, Tsushima Y, Morita H, et al.Successful interventional management for subclavian artery injury secondary to internal jugular atheterization a report of two cases[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2009, 32(6): 1268-1271.

[4] Pikwer A, Acosta S, Kolbel T, et al.Management of inadvertent arterial catheterisation associated with central venous access procedures [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009, 38(6): 707-714.

[5] 林宇鹏, 钟楚扬.导管误入锁骨下动脉1例处理及体会[J].基层医学论坛, 2010, 14(25): 830.