Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗

刘江泽，黄原义，魏 嵬，熊远奎，廖欣彬，李 英

（湖北省荆州市中心医院放射科，湖北 荆州434020）

肺癌的发病率逐年上升，约占恶性肿瘤的1／4。其中 非 小 细 胞 肺 癌 （non－s mall cell 1ung cancer，NSCLC）占肺癌的75%。近年来，肺癌的综合治疗已逐步取代单纯化疗、放疗或介入治疗。我院自2007年1月～2011年3月对143例失去外科手术机会的Ⅲ期NSCLC肺癌患者行分组对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 143例中心型肺癌患者中，男95例，女48例；年龄32～77岁，平均56岁。143例均行胸部CT检查，临床分期采用TNM分期（1997年修改）［1］，在支气管镜下或在CT引导下穿刺获取组织标本并经病理学证实。143例按不同治疗方法分为2组，介入组72例，行支气管动脉化疗栓塞结合同步放疗、静脉化疗；对照组71例采用化疗同步放疗。各组的年龄、性别、病理及TNM分期资料见表1。

表1 2组患者一般资料

1.2 仪器与方法

1.2.1 血管造影和介入治疗 使用西门子AXIOM Artis d TA大型DSA。采用Sel dinger技术穿刺股动脉，将COOK 5 F Cobra导管选择性进入支气管动脉，对比剂用300 mgI／ml碘海醇，注射速率采用1～2 ml／s，总量3～8 ml，行支气管动脉造影确定肿瘤供血动脉。用Ter u mo Progreat 3 F微导管避开共干的脊髓动脉、食管动脉及肋间动脉，超选进入肿瘤供血动脉主干内，将化疗药物充分稀释后经导管缓慢推注；最后在透视监控下经导管缓慢注入明胶海绵颗粒进行栓塞，对比剂滞留、血管铸型即停止栓塞；栓塞完毕造影，未见对比剂外渗及病变血管显示，栓塞成功。同时根据CT扫描病变部位进一步寻找膈下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等其他异常供血动脉。化疗药物用顺铂（DDP）60～80 mg、表阿霉素40～60 mg、5 Fu 0.75～1 g、泽菲1.2～2.0 g，根据病情选择二联或三联药物。每3～4周化疗栓塞1次，共治疗2个周期；第1次化疗栓塞后，第2天开始局部放疗，放疗3周间隙，行第2次化疗栓塞。每次化疗栓塞前均复查胸部CT，放化疗过程中，每周复查血常规及肝肾功能。

1.2.2 放射治疗 采用英国ELEKTA PRECISE医用电子直线加速器，第1阶段采用前后对穿野，照射野常规包括原发灶及其周围部分正常肺组织（1～2 c m），同侧及对侧肺门和全纵隔，部分患者包括锁骨上区。200 c Gy／d，5次／周，前后野照射40 Gy后缩野，采用斜野或水平野避开脊髓，仅照射可见病灶，总剂量（60～70）Gy／（6～7）周［2］。

1.2.3 静脉化疗 介入组放疗结束3～4周后开始全身静脉化疗。采用NP方案：长春瑞滨（NVB）25 mg／m2，静脉点滴，第1天、第8天；DDP 40 mg，静脉点滴，第1～3天，治疗2～4个周期。对照组采用NP方案，化疗第1天即开始放疗，放疗结束后继续完成2～4个周期化疗。

1.3 疗效评价及生活质量评价方法 依据1999年RECIST实体瘤疗效标准评价近期疗效：①完全缓解（CR），肿块完全消失，无新病灶出现，持续4周以上；②部分缓解（PR），肿块基线病灶长径总和缩小≥30%，无新病灶出现，持续4周以上；③疾病稳定（SD），肿块基线病灶长径总和有缩小但未≥30%，或有增加但未≥20%；④疾病进展（PD），肿块基线病灶长径总和增加≥20%，或出现新病灶。CR＋PR视为有效。应用Kar nofsky评分法评价生活质量：①升高，治疗后较治疗前提高＞10分；②下降，治疗后较治疗前下降＞10分；③稳定，治疗前后变化不足10分。

1.4 随访与统计学处理 所有患者均随访至2011年12月，失访3例，随访率为97.9%，随访时间最长58个月，最短25个月。失访或末次随访时患者尚存活或非肿瘤死亡患者按统计分析要求列为截尾数据处理。采用χ2检验，并以SPSS 13.0版本统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 血管造影表现及化疗栓塞 72例支气管动脉造影，表现为支气管动脉增粗、迂曲，小血管增多，实质期明显肿瘤染色（见图1a，1b）；除支气管动脉为病变营养血管外，对侧支气管动脉交通支参与供血4例，另有肋间动脉31例、胸廓内动脉7例、膈动脉2例参与供血。经支气管动脉注入化疗药物并栓塞所有供血动脉，栓塞术后造影示肿瘤血管及肿瘤染色消失（见图1c）。患者治疗前后胸部CT对照，显示病灶缩小或消失（见图1d，1e）。

2.2 疗效及生活质量评价 依据RECIST实体瘤疗效标准评价近期疗效：介入组CR 27例（37.5%），PR 33例（45.8%），有效60例（83.3%）；对照组CR 17例（23.9%），PR 28例（39.4%），有效45例（63.4%）。介入组中位生存期为22.6个月，对照组为14.5个月。1、2、3年生存率介入组为78.6%、44.3%、23.5%，对照组为63.2%、33.4%、14.5%。介入组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

Kar nofsky评分：治疗后患者临床症状均有明显改善，咯血停止，咳嗽、气急、胸痛等症状减轻或消失，饮食量增加。介入组由术前平均67.5分增加至术后90.2分，67例（93.0%）的评分术后较术前增加10分以上，生活质量明显提高。对照组由术前平均67.2分增加至术后79.4分，58例（81.7%）的评分术后较术前增加10分以上。两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症及处理 介入组72例行支气管动脉化疗栓塞，23例（31.9%）术后出现胸闷、胸痛等症状，未经特殊处理，短期内自行消退；2例（2.8%）出现下肢感觉减退，经激素、解毒及营养神经等对症处理后1个月内恢复正常。同步放疗及静脉化疗后主要不良反应为放射性食管炎和骨髓抑制，发生率分别为77.6%和42.5%，以及出现不同程度的胃肠道反应，经过对症处理后，症状基本缓解，并按计划完成治疗。

3 讨论

Ⅲ期NSCLC是晚期肺癌，治疗以姑息治疗为主，单一治疗疗效很差，5年生存率仅为5%左右，治疗失败的主要原因为远处转移和局部未控［2］。近年来，肺癌的综合治疗已逐步取代单纯化疗、放疗或介入治疗，成为无法手术晚期NSCLC的有效方法。支气管肺癌的血供主要来自体循环的支气管动脉［3－4］。研究［5－6］表明，动 脉 灌 注 时 肿 瘤 局 部 的 药 物浓度较静脉给药高2～6倍，而局部药物浓度增加1倍，其杀灭肿瘤细胞量可增加10倍，两者呈对数关系增加。另一方面，支气管动脉还是支气管、肺、脏层胸膜、纵隔内淋巴结的营养血管，通过支气管动脉灌注化疗药物对癌细胞侵害的肺门和纵隔淋巴结也有一定的治疗作用［7］。灌注完化疗药物后，采用明胶海绵主干栓塞后不仅可阻断肿瘤血供，而且可滞缓肿瘤血循环，使高浓度的药物较长时间滞留于肿瘤内，进一步增加了药物与肿瘤接触时间，充分发挥其杀伤癌细胞的作用，从而取得更好的疗效［8］。张电波等［9］报道50例支气管肺癌经支气管动脉内化疗栓塞治疗，近期疗效较好，缓解率达76%。周俊等［10］报道33例支气管动脉碘化油化疗栓塞肺癌，有效率为69.7%。赵斌等［11］通过对动脉灌注丹参联合动脉化疗栓塞术的研究发现，1年生存率高达92.31%。支气管动脉化疗栓塞虽然对局部肿瘤细胞有较强的杀伤力，但缺点是给药时间短，药物的总剂量受到限制，对全身症状缓解不明显，多出现远处转移，故其远期疗效有限。

狄纪君等［12］报道中晚期中心型肺癌介入治疗与同步放疗的疗效，有效率为81.8%，中位生存期为20.8个月；贯序放化疗有效率58.1%，中位生存期为14.4个月。介入治疗与同步放疗的疗效明显好于贯序放化疗。主要是由于支气管动脉化疗栓塞结合同步放疗具有协同或叠加效应。支气管动脉化疗栓塞对肿瘤细胞有直接杀伤作用，经化疗栓塞后肿瘤缩小，照射野缩小，根据患者情况可适当增大局部照射量，达到根治性放射治疗的要求，提高远期疗效。

图1 同一患者，右肺低分化鳞癌 图1a 栓塞术前支气管动脉造影，显示迂曲增粗的肿瘤血管，实质期明显肿瘤染色（白箭）图1b 用3 F微导管（黑箭）超选择进入支气管肿瘤供血动脉造影，避开共干的肋间动脉图1c 支气管动脉化疗栓塞术后造影，肿瘤动脉（黑箭）血供中断，未见肿瘤染色 图1d 治疗前右肺门肿块（白箭），大小约4.1 c m×2.9 c m 图1e 治疗后1个月复查肿块明显缩小

近20年来的临床研究已经反复证实，放射治疗必须与化疗联合才能提高疗效。Gustave Roussy研究所与英国医学会癌症试验办公室协作，对NSCLC单纯放疗和放化疗联合治疗进行了比较，结果显示放疗联合化疗明显提高了疗效，2年的绝对生存率提高3%，5年提高2%［13］。吕长兴等［14］通过对2个周期诱导化疗后Ⅲ期NSCLC同步放化疗的疗效分析表明，同步放化疗1、2年局控率分别为63.8%、53.2%，与单纯放疗组比较差异有统计学意义。

综合分析表明，单纯支气管动脉化疗栓塞近期疗效肯定，远期疗效不如同步放化疗。而狄纪君等［12］通过介入治疗与同步放疗结合治疗肺癌，结果显示患者近期疗效及中位生存期有明显提高。本文的对照研究表明，介入组将支气管动脉化疗栓塞与同步放疗、静脉化疗相结合，有效率83.3%，中位生存期为22.6个月；放化疗组有效率63.3%，中位生存期为14.5个月；介入组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本治疗方案在化疗药物总剂量减少、放疗总剂量没有增加的前提下提高了疗效，且支气管化疗栓塞属于微创手术，患者痛苦较小，同时由于静脉给药剂量减少、周期缩短，不良反应减轻，患者的Kar nofsky评分由术前平均67.5分增加至术后90.2分，生活质量明显提高。因此，将支气管动脉化疗栓塞、放疗、静脉化疗结合起来治疗失去手术机会的Ⅲ期NSCLC，具有很好的临床价值。

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