溃疡性结肠炎活动期肠损微观证素及中医辨证分型研究

华志云，赵智强

(南京中医药大学，江苏 南京 210029)

目前，结肠镜已成为诊断溃疡性结肠炎的主要手段，笔者试图探讨溃疡性结肠炎活动期结肠镜病理所见与证素的关系,进而从微观领域探讨其中医证素与常见证型,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年1月-2011年12月期间江苏省中医院消化科住院的溃疡性结肠炎活动期患者89例，全部患者入院符合2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”[1]中UC的诊断标准,男45例，女44例，年龄22～83岁，平均52.5岁，病程1年以内19例，1～10年62例，10年以上8例。

1.2 方法

1.2.1 建立UC活动期肠损局部微观证素诊断标准 根据朱文峰《证素辨证学》[2]，结合肠损的病理形态学特点，制定如下。1)湿：①黏膜水肿；②黏膜糜烂(色淡白)(小片分散，大片融合)；③黏液渗出或脓性分泌物。2)热：①黏膜充血；②溃疡(色鲜红)(小片分散，大片融合)；③质脆易出血(轻触出血，自发性出血)，色鲜红；④血管增粗(色红赤);⑤黏膜红斑；⑥隐窝脓肿；⑦淋巴组织增生。3)痰瘀：①黏膜色暗红；②出血色暗红；③血管增粗、模糊(色暗)；④粗糙，颗粒样改变；⑤疤痕形成；⑥假性息肉；⑦黏膜桥形成；⑧肠腔狭窄；⑨结肠袋病变(变浅，变钝或消失)；⑩腺体增生。4)毒：①或肠损面积大，波及广泛结肠，甚至全结肠；②或肠损严重，如肠壁黏膜广泛出血、坏死、剥脱、大量黏液脓血、大片浅溃疡形成、肠穿孔、广泛结肠袋消失，或病程日久癌变等。5)虚:①黏膜苍白(阳虚或血虚)；②出血色淡红(血虚)；③黏膜干燥、萎缩(阴虚)。6)寒：黏膜色白，渗出较清。

1.2.2 观察与统计 由于病例所附肠镜照片有限,故本研究主要根据肠镜照片与病理报告描述进行。将各种肠损表现及病理学特点进行分类分析，应用SPSS 18.0统计软件包，将数据录入EXCEL表格，统计各种肠损及病理表现出现的频数、所占百分比等。

1.2.3 探讨证素与证型 根据微观肠损的形态表现与病性证素的对应关系,得出病性证素，通过与病位证素的有机结合，得出微观常见中医证型分布，并与宏观证型分布作初步比较研究。

2 结果

2.1 关于微观辨证

2.1.1 病位证素 直肠21例(23.5%)，直、乙状结肠22例(24.7%)，左半结肠13例(14.6%)，区域性结肠炎2例(2.2%)，全结肠31例(34.8%)。肠损部位主要在结肠与直肠,故大肠为主要病位证素。

2.1.2 病性证素及所占百分比 见表1。病例全部为溃疡性结肠炎活动期，溃疡主要以红赤为主，苍白较少，糜烂多伴见渗出。统计各病性证素出现频数及百分比，即统计包含对应诊断指标的中的1项或多项，其中包含多项的计为1次，故热85例(95.5%)、湿82例(92.1%)、痰瘀62例(69.6%)、毒34例(38.2%)。

表1 89例UC活动期结肠镜病理所见与证素关系 例(%)

2.1.3 病性证素在不同病位的分布 见表2。

表2 89例UC活动期病性证素与病位的关系 例

2.2 微观证型分布 溃疡性结肠炎活动期的常见病位证素为大肠，常见病性证素依次为热、湿、痰瘀、毒，按病性证素出现比例，并与病位证素有机结合，依次得出常见证型依次为大肠湿热证、大肠痰瘀证、大肠热毒证、大肠湿毒证等。

3 讨论

3.1 关于微观病位证素 本病活动期肠镜下均可见不同程度的结、直肠黏膜损伤，故大肠为主要病位证素。传统中医认为，大肠可分为回肠和广肠，回肠相当于现代医学的回肠和结肠上段，广肠相当于乙状结肠和直肠。本病起病多从广肠出发，逆行向近端发展，当病位延至回肠时，实已累及整个大肠。

3.2 关于微观病性证素 由表1可知,肠损主要表现为多发糜烂及溃疡，局部红赤、渗出等，故热、湿为最为常见病性证素。“离经之血即为瘀血”，瘀血阻滞肠络，肠腑气血失和，水液运行失调，凝聚成痰，痰瘀搏结，形成息肉、黏膜桥等有形之物，或伴见结肠袋病变，尤其是慢性复发型患者，更为多见。因此，瘀、痰亦属重要病性证素。有研究[3]认为微血栓为溃疡性结肠炎的主要发病原因，血小板在UC的发病过程中起重要作用，从现代医学角度证明了血瘀这一病性证素的存在。少数患者，痰瘀阻滞，久病酿生癌毒，形成癌瘤肿块；或急性暴发起病，全身中毒症状明显，并有贫血、消瘦与衰竭等；或伴中毒性巨结肠、肠穿孔、多发性关节炎、败血症等并发症，由于致病剧烈，病情凶险，其病性证素又与“毒”相关[4]。病例病理均表现为活动性炎症，充血红赤中医认为与热有关，故病性证素为热；而糜烂渗出，病性证素应为湿；腺体增生，其病性证素当为痰瘀；而异型增生，西医认为属于癌前病变，进一步发展有可能转变为结、直肠癌，故病性证素似为瘀与癌毒。

3.3 关于微观与宏观证素的异同 从宏观角度研究，脾虚湿热证为44例、大肠湿热证19例、脾虚湿蕴证10例、脾胃虚弱证6例、寒湿困脾证4例、肝郁脾虚证2例、脾肾阳虚证2例、阴虚湿热证1例、湿热血瘀证1例等，涉及病性证素有湿、热、寒、瘀、气滞、虚(阳虚或阴虚)，病位证素有脾、大肠、胃、肝、肾。与微观证素比较，二者在病性证素上均涉及热、湿、瘀，在病位证素上均有大肠。宏观辨证时对病性证素的认识往往不够深入，如临床部分患者肠损非常严重，但临床表现可能不太明显，往往不利于指导辨证；而微观证素寒、虚、气滞、肝、肾、脾、胃等则较难表达。目前临床对于肠镜结果的利用往往只限于病名的诊断，肠损的具体表现及与中医辨证的关系常被忽略，且还存在证型分类不够统一，证名不够规范的问题。部分医者以症套证，辨证结果难以准确。笔者以为，临床辨证时若能以微观证素辨证的精准为主，结合宏观辨证，这样既可弥补微观辨证的不足，又可使辨证更精确与全面，并由此规范辨证，从而更有效地指导治疗。

3.4 临床启迪 1)临床针对病性证素进行治疗时，应结合病位而有所侧重。如不同病位，其病性证素分布有所不同，广肠部位常见病性证素为湿、热、痰瘀、毒，而回肠部位常见病性证素则为痰瘀、湿、热，但当病变累及整个大肠时，病性证素依次可为热、毒、湿、痰瘀。2)病性治疗，应针对热、湿、痰瘀、毒等病性证素，分别以清热、化湿、活血化瘀、祛痰软坚、凉血解毒等法为主。湿热者，治以清热化湿为法，以芍药汤、白头翁汤等加减；痰瘀者，应配伍八月札、石打穿、莪术、海藻、炙僵蚕等活血化瘀、软坚散结之品，以利结肿消散；热毒者，应重用地榆、败酱草、紫草等清热解毒凉血之品；湿毒者，重用黄连、黄芩、黄柏、苦参等燥湿解毒之品。

[1]欧阳钦,胡品津,钱家鸣,等.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见[J].现代消化及介入诊疗,2008,12(2):139-145.

[2]朱文峰.证素辨证学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[3]杨龙，徐周敏.锡类散灌肠剂治疗溃疡性结肠炎56例[J].中国中医药信息杂志,2003,10(8):49.

[4]赵智强.中医毒邪学说与疑难病治疗[M].北京:人民卫生出版社,2007.