江苏省连云港市肺结核患者耐药状况分析

王前 时金艳 孟尔旺 宋红焕 邵燕 杨丹丹 陆伟 屈燕

结核病是全世界面临的重大的公共卫生问题之一，据世界卫生组织估计，全球每年约有870万例新发肺结核患者[1]。中国是世界22个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者数仅次于印度，位居世界第二位[1]。伴随着耐药结核病的出现，结核病的控制工作面临巨大的挑战，我国的形势尤为严峻，据2008年全国结核病耐药基线调查结果显示，我国涂阳肺结核患者的任意耐药率为37.79%，耐多药率和广泛耐多药率分别为8.32%和0.68%[2]。由于中国幅员辽阔，不同地区结核病患者的耐药率差别较大，了解不同地区结核病患者耐药状况对于制定有效的结核病预防控制策略具有重要意义。本研究选取2011年江苏省连云港市涂阳肺结核患者进行结核分枝杆菌培养，并对获得的药物敏感性试验结果进行总结，分析江苏省连云港市涂阳肺结核患者的耐药状况。

资料和方法

一、患者来源

连续纳入2011年1—9月连云港市各区(县)疾病预防控制中心和结核病定点医院确诊的痰涂片阳性肺结核患者522例，其中初治患者396例，复治患者126例。并收集患者的年龄、性别及抗结核药物治疗情况等基本信息。由县级结核病防治机构将涂片阳性患者的3份痰标本在留取标本3 d内送往连云港市第四人民医院进行痰培养。初治患者定义为从未使用过抗结核药物或使用抗结核药物≤1个月者；复治患者定义为曾经接受过抗结核药物治疗至少1个月以上者，包括复发、初治失败和返回的患者。

二、一般情况

本研究共纳入522例涂阳肺结核患者，在对上述患者标本的实验室检查中，培养阳性499例，培养阴性23例，涂阳培阴率为4.4%(23/522)。培养阳性菌株在连云港市第四人民医院进行菌种鉴定和抗结核药物敏感性检测，其中非结核分枝杆菌占4.0%(20/499)，结核分枝杆菌占96.0%(479/499)。本研究仅对479例(株)结核分枝杆菌的耐药性进行统计分析。

在479例涂阳肺结核患者中，初治患者363例(75.8%)、复治患者116例(24.2%)；男341例(71.2%)、女138例(28.8%)；患者平均年龄为(47.6±16.4)岁，其中最低年龄16岁，最高年龄89岁。

三、实验试剂

本实验使用的分枝杆菌酸性罗氏培养基和含药罗氏培养基均统一采购自珠海贝索生物技术有限公司。

四、实验方法

涂片、培养和菌种鉴定方法按照文献[3]的要求进行。连云港市结核病防治所实验室采用简单法进行分枝杆菌固体培养。使用N-乙酰半胱氨酸和氢氧化钠溶液消化2份阳性级别较高的标本。消化液接种于酸性罗氏培养基中，待4～8周后刮取菌落按照文献[3]要求进行传统药敏试验和菌种鉴定。

药物敏感性试验采用WHO推荐的比例法进行，培养基药物浓度分别为异烟肼(INH或H，0.2 μg/ml)，利福平(RFP或R，40 μg/ml)，乙胺丁醇(EMB或E，2 μg/ml)，链霉素(S，4 μg/ml)，卡那霉素(Km，30 μg/ml)和氧氟沙星(Ofx，2 μg/ml)。结核分枝杆菌对药物的敏感度结果判断标准如下：耐药百分比=(含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数)×100%。如果耐药百分比<1%，则认为受试菌对该抗结核药物敏感；如果耐药百分比>1%，则认为受试菌对该抗结核药物耐药。

五、耐药性定义

任意耐药：对1种或1种以上抗结核药物耐药；单耐药，仅对1种抗结核药物耐药；耐多药(MDR)，至少对异烟肼和利福平同时耐药。广泛耐药(XDR)：除对异烟肼和利福平同时耐药之外，同时对任意一种氟喹诺酮类药物及对3种二线抗结核药物注射剂(Km和丁胺卡那霉素、卷曲霉素)中的至少一种耐药。

六、统计学分析

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计数资料的组间比较采用卡方检验和Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肺结核患者耐药类型

479株菌株中，任意耐药的菌株为151株(31.5%)，其中初治患者和复治患者任意耐药率分别为20.9%(76/363)和64.7%(75/116)，复治患者任意耐药率显著高于初治患者(χ2=77.84，P<0.001)。此外，初治患者中单耐药率(11.6%)与复治患者(11.2%)相近，两者比较差异无统计学意义(χ2=0.011，P=1.000)，而复治患者耐2种药物(18.1%)、3种药物(17.2%)及3种药物以上(18.1%)的比例均显著高于初治患者(分别为3.6%、1.7%和4.1%)，P值均小于0.001 (表1)。

表1 初治、复治肺结核患者的耐药谱

注表中括号外数值为耐药例数，括号内数值为耐药率(%)

二、耐药顺位

6种抗结核药物的耐药率顺位从高到低依次为：INH(21.1%)、S(18.8%)、RFP(15.0%)、 EMB(10.0%)、Ofx(8.4%)和Km(2.1%)。初治患者中耐药顺位有所不同，耐药率顺位依次为：S(12.7%)、INH(11.3%)、RFP(6.9%)、Ofx(5.2%)、EMB(4.4%)、Km(0.8%)。复治患者中耐药率顺位依次为：INH(51.7%)、RFP(40.5%)、S(37.9%)、EMB(27.6%)、Ofx(18.1%)和Km(6.0%)。复治患者对6种抗结核药物的耐药率均明显高于初治患者，P值均<0.05(表2)。此外，本研究中检测出MDR患者59例(12.3%，59/479)，其中初治患者21例，复治患者38例，初治和复治患者MDR率分别为5.8%和32.8%，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。

三、不同性别、年龄组患者耐药情况

在男性患者中，对RFP、INH、EMB、S、Ofx、Km的耐药率及MDR、XDR率分别为15.0%、19.9%、8.8%、18.5%、8.8%、1.8%、11.4%和0.6%；在女性患者中，对应耐药率分别为17.4%、23.9%、13.0%、19.6%、7.2%、2.9%、14.5%和1.4%，两者对各种药物耐药率差异均无统计学意义(P>0.05)。在各年龄组中，仅INH和S各组耐药率差异有统计学意义(P<0.05)，其余差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2 初治、复治肺结核患者对抗结核药物耐药率的统计分析

注表中括号外数值为耐药例数，括号内数值为耐药率(%)

表3 不同性别和年龄对抗结核药物耐药率的统计分析

注表中括号外数值为耐药例数，括号内数值为耐药率(%)

讨 论

本研究表明江苏省连云港市涂阳肺结核患者耐药疫情比较严重，其中初治患者和复治患者耐药率分别为20.9%和64.7%。2008—2010年在我国多个省份进行的耐药监测结果显示：初治患者耐药率为15.4%～42.1%，复治患者耐药率为27.5%～67.5%，其中在江苏省的周边省(直辖市)中，浙江省、山东省和上海市初治患者耐药率分别为14.8%、17.6%和15.4%，复治患者耐药率分别为59.3%、50.0%和27.5%[4-7]。在江苏省内多个地市进行的研究表明，镇江市初治患者和复治患者耐药率分别为17.29%和56.75%[8]，而苏州市初治患者和复治患者耐药率分别为25.3%和45.6%[9]。本研究中复治患者耐药率高于江苏省周边省(直辖市)和省内部分地区耐药率，提示应进一步加强现代结核病控制策略，特别是在复治人群中。与上述任意耐药情况相类似，本研究中发现连云港市初治患者中耐多药率与全国平均水平相近，但是复治患者中耐多药率明显高于全国平均水平(25.6%)[2，9]。

本研究中6种抗结核药物的总耐药率顺位从高到低为INH、S、RFP、EMB、Ofx和Km。但是对于初治患者和复治患者，耐药率顺位有所不同，其中初治患者中S耐药率最高，而复治患者中INH耐药率最高，该结果与江苏省镇江市耐药监测结果相同，而与天津等地结果不同[8,10-12]。对于初治患者中S耐药发生频率最高可能是由于标准抗结核治疗前的不规范使用S治疗结核病或与其他病原微生物感染有关，而复治患者中INH耐药率最高，可能与结核分枝杆菌对INH的自然耐药突变率较高有关。上述结果提示应进一步加强DOTS策略，不断提高患者的依从性，使患者能够完成整个督导化疗过程，降低复治患者耐药性的发生频率。

在患者耐药谱分析中，本研究发现连云港市初治耐药患者以单耐药为主，而复治患者中则以多耐药为主，说明连云港市初治患者的耐药情况处于可控状态，但是复治患者耐药情况却不容乐观，复治患者耐2种药物以上者超过50%。由于二线抗结核药物的疗效较差且不良反应严重，因此选择适宜复治耐药患者的化疗方案难度增大，这部分多耐药患者很有可能最终发展为耐多药结核病患者。因此，加强对初治患者的管理，对于提高治愈率，降低耐药率具有重要意义。此外，对于复治患者，应当在条件允许时，开展传统药敏试验，特别是二线药物的药敏试验，其结果对制定复治患者合理的化疗方案具有重要意义。根据结核病防治“十二五”规划，至2015年前，我国100%的地市级结核病实验室将具备开展药敏试验的能力。实验室能力的进一步强化，对于规范耐药肺结核患者的治疗将起到至关重要的作用。

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