老年股骨颈骨折行关节置换术患者不同手术时机的选择

吴雄飞 李安平

老年股骨颈骨折行关节置换术患者不同手术时机的选择

吴雄飞 李安平

股骨颈骨折；人工关节置换；手术时机；骨科

股骨颈骨折系指股骨头下方至股骨颈基底部之间的骨折，好发于老年人，平均年龄50岁，是临床常见的骨折[1]。由于老年人骨质稀疏，股骨颈生物力学结构减弱，髋周肌群退变，不能有效地抵御有害的应力，加之髋部承受重力较大，因此轻微的外力作用即可造成股骨颈骨折。手术治疗是其最佳选择，但对手术时机的选择存在争议[2]。笔者随机把90例患者分为两组：急诊手术组与延期手术组，比较两组患者的手术操作时间、手术中出血量、术后引流量等几个方面来探讨急诊手术与延期手术之间的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料90例患者均符合股骨颈骨折的诊断标准：①有明显外伤史。②髋部疼痛、肿胀，不能站立行走，有轻度屈髋、屈膝、外旋畸形。③局部压痛，叩击足跟可致髋部剧痛。④X线表现支持诊断[3]。随机把患者分为观察组、对照组两组，观察组为45例急诊手术组，对照组为45例延期手术组。观察组男19例，女26例；年龄55～65岁，平均（60.38±3.32）岁；其中右侧20例，左侧25例；均为闭合性损伤。对照组男20例，女25例；年龄56～66岁，平均（59.82±3.56）岁；其中右侧19例，左侧26例，均为闭合性损伤。两组患者的性别、年龄与骨折类型等一般资料比较没有统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法对照组患者45例入院后对患者立即行持续的皮牵引，做好术前检查，给予适当的药物治疗，纠正内科疾病的发展，待手术禁忌症排除后行择期手术。观察组45例行急诊手术治疗，入院后，完善相关术前检查，直接行关节置换手术治疗。

1.3 统计学分析选用SPSS 17.5程序，计数资料采用（均数±标准差）表示，选用t检验，以P＜0.05作为检验的标准。

2 结果

2.1 手术指标对比两组患者经过3个月的随访，观察组和对照组在手术相关指标上的比较有显著性差异P＜0.05，具体见表1。

表1 两组手术指标对比表(±s)

表1 两组手术指标对比表(±s)

组别n手术时间(h) 术中出血量(ml) 术后引流量(ml)观察组 45 2.41±0.61 185.93±24.52 287.36±43.65对照组 45 3.87±1.34 317.45±33.85 493.44±65.53

2.2 Harris评分比较术后1个月时，观察组Harris评分显著大于对照组，有统计学差异，P＜0.05；术后3个月时，两组患者Harris评分没有统计学差异，P＞0.05。具体见表2。

表2 术后髋关节功能比较表(分)

3 讨论

股骨颈骨折（Femoral Neck Fracture）是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症[4]。骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。老年人因骨折长期卧床，卧床易发生并发症。由于股骨颈解剖的特点，骨折处承受较大的剪切力，影响骨折复位及骨折片的稳定性。临床上不愈合率较高，且有可能发生股骨头缺血性坏死，所以对于符合全关节置换的患者，关节置换是首先的手术方式之一[5]。

一般来说，股骨颈完全骨折后，其髓腔内滋养血管均遭破坏，由于该部分血管不是股骨头的主要血管来源，所以，无移位或移位不明显的GardenI型和Ⅱ型骨折，其股骨头坏死的发生率亦较低。而移位显著的股骨颈骨折，除髓腔内血管破坏外，关节囊也常常爆裂，其对周围支持带血管的牵扯损伤往往会使得这些血管卷曲、折叠甚至断裂[6]。GardenⅢ型和Ⅳ型股骨颈骨折，经术前造影可证实支持带血管均发生不同程度损伤。由于股骨颈骨折患者大多不合并关节脱位，所以圆韧带血管和残存的支持带血管成为骨折后股骨头血供最重要的来源。在部分成年人，圆韧带血供可占股骨头血供的1/3，这些人股骨颈骨折后往往股骨头坏死的发生率就较低；而其髋关节脱位引起的股骨头坏死率往往较高。

随着较新设计方法的发展和磨损系数的降低，现代治疗骨坏死的内植物可能提高了全髋关节成形术的效果[9]。实际上，最近的研究报道，骨坏死患者全髋关节成形术有较高的成功率。Xenakis等报道应用无骨水泥法，存活率为93.4%，平均随访11.2年（10～15年）。Taylor等对76髋进行平均7.6年随访，得到了相似的结论，报道股骨头和髋臼部分的翻修率分别为8.6%和7.1%。Garino和Steinberg发现123髋翻修率仅为4%，平均随访4.6年（2～10年）。

在最近的一次多中心研究中，应用了严格的筛选标准进行了44次研究，共包含2037例患者2560髋。总体上，共有931例（36%）结果较差（即Harris髋关节评分较低或放射学上有失败表现）[10]。有已知危险因素（如皮质激素使用史、系统性红斑狼疮、移植史和镰状细胞病）的患者失败率为31%，比无危险因素的患者低，其失败率为50%。比较使用不同骨水泥技术或根据患者年龄和性别进行分层研究时，结果无明显差异。前瞻性研究的结果（25%的失败率）优于回顾性研究的结果（46%的失败率）。对于股骨头坏死的患者来说，假体的使用寿命是一个重要问题。因此应谨慎地延迟采用全髋关节成形术，尽量用相对保守的治疗方法，这样不会使以后变换手术更困难。可能减少或避免多次髋关节翻修[11]。

通过本研究可知，两组患者经过3个月的随访，观察组和对照组在手术相关指标上的比较有显著性差异P＜0.05，术后1个月时，观察组Harris评分显著大于对照组，有统计学差异，P＜0.05；术后3个月时，两组患者Harris评分异没有统计学差异，P＞0.05。由此可见，急诊手术能有效缩短手术时间，降低术中出血量及术后引流量，更利于患者髋关节功能的早期恢复，但对髋关节的远期功能并无影响。

参考文献

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[2] 丁玉辉,樊立明,赵春林,等.股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术的临床应用与分析[J].当代医学,2011,17(7)：84.

[3] 农明善,申国光,杨幸,等.带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术治疗青壮年股骨颈骨折的疗效观察[J].中国临床新医学,2012,5 (2)：134-136.

[4] 谭维琴,杨士军,崔建和.人工假体置换后的无菌性松动[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(43)：8133-8136.

[5] 郭建界.非骨水泥型全髋关节置换术治疗成人发育性髋关节脱位的疗效观察[J].中外医学研究,2012,10(18)：119-120.

[6] 钱贵宾,刘昊,张军,等.不同材质人工全髋关节置换重建成人大骨节病性髋关节功能的比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(39)：7263-7265.

[7] 姜宇,杨玉生,朱国兴.中年患者128例生物型全髋置换和骨水泥全髋置换后的随访比较[J].中国组织工程研究,2012,l6(17)：3069-3072.

[8] 戴先文,贾晓康,李宁,等.人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(3)：310-312.

[9] 雷军,王宇翔.高龄股骨颈骨折全髋与半髋关节置换术的疗效比较[J].吉林医学,2012,33(11)：2286.

[10] 包永革,李晓华.三种手术方法治疗老年股骨颈骨折[J].吉林医学,2009,30(1)：45.

[11] 潘昊鹏.半髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J].吉林医学.2012,33(33)：7209-7211.

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1673-5846(2013)06-0359-03

湖南省双峰县人民医院骨外科，湖南娄底 417700