重型颅脑损伤后应激性消化道出血的发病因素及急救治疗

李春玲 杨艳艳 张 献 黄奇迅

重型颅脑损伤后应激性消化道出血的发病因素及急救治疗

李春玲 杨艳艳 张 献 黄奇迅

目的探讨重型颅脑损伤后并发应激性消化道出血的发病因素及急救治疗体会。方法2007年1月～2012年l2月，我院急诊科近几年来共收治颅脑损伤患者592例，其中并发应激性消化道出血116例，对其临床资料进行回顾性分析研究。结果实施急救治疗后随访结果显示，重型颅脑损伤后上消化道出血发生率明显增加，经治疗后治愈87例（75.0%），无效29例（25.0%），共死亡22例（19.0%）。结论治疗重型颅脑损伤后出现的应激性消化道出血症状，应针对患者做到早期监测、严密观察病情变化与提供合理饮食。

重型颅脑损伤；发病因素；应激性消化道出血；急救治疗

重型颅脑损伤患者发生应激性消化道出血是一种较常见的现象，其发生率可达到20%～60%[1]，由于应激性消化道出血的发生，患者的病情往往会加重，严重时会导致患者死亡。应激性消化道出血的症状为病后5～6d消化道出血或黏膜缺血坏死，80%不超过7d[2]，甚至有部分急重患者发生胃液潜血阳性时间为损伤后24～48h内，由于此类病情发展迅速，因此为抢救重型颅脑损伤的患者，加强胃肠道监测，采取有效的治疗措施，对其至关重要。近些年来我院急诊科共收治颅脑损伤患者592例，其中并发应激性消化道出血116例，现将急救治疗措施和体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取对象为我院急诊科2007年1月～2012年l2月收治的116例重型颅脑损伤并发应激性消化道出血患者。其中女25例，男91例；年龄10～78岁，平均年龄51.8岁。首次出血时间：31例3天以内出血，49例4～7天出血，32例8～14天出血，4例14天以后出血，不同GCS计分：上消化道出血发生率3～5分组48例（占41.4%），6～8分组27例（23.3%）。

1.2 预防及治疗方法重型颅脑损伤患者发生应激性消化道出血主要的预防措施主要包括以下四点：第一，及时处理颅脑损伤，减轻应激反应，控制感染和休克，加强营养供应治疗；第二，及早进行胃肠的减压，吸除胃内容物，缩小黏膜面积，加强胃内监测；第三，使用抑制胃酸分泌剂和抗酸剂，使胃液PH值达4.0以上，可控制消化道出血；第四，伤后早期胃内给于甲氰咪胍和东茛若碱，采用奥曲肽防治重型颅脑损伤后胃黏膜损害。主要的治疗方法包括：一是留置胃管，胃内注入云南白药、凝血酶及去甲肾上腺素，冰盐水灌胃治疗；二是静脉内给予洛赛克或甲氰咪胍等止血药物，必要时给予输血；三是对于迟发型应激性消化道出血患者，在经治疗2周后病情相对平稳时，医嘱减量使用脱水药物，如呋塞米、甘露醇等。

2 结果

116例重型颅脑损伤并发应激性消化道出血者经治疗后随访，结果见表1。

表1 治疗后随访结果(n,%)

其中死亡病例中，14例7天内出血死亡，6例8～14天出血死亡，2例14天后出血死亡。

3 急救治疗体会与讨论

颅脑损伤后上消化道出血的主要原因是患者的胃部在创伤后发生了急性应激性溃疡，这种出血属于急性胃黏膜病变的一种，是Cushing在1932年首先观察到并提出，所以又称Cushing溃疡。目前，颅脑损伤后上消化道黏膜发病变率高达91%，出血发生率为16%～47%，临床上主要表现为出血性胃炎或溃疡，在重型颅脑损伤中可高达40%～80%。

3.1 早期监测非常重要早期监测对于重型颅脑损伤患者是否引起应激性消化道出血的病症的确定十分重要。所有患者均应在伤后48h内留置胃管，4h内抽取胃液胃内残留物并对残留物作胃液PH值测定和潜血（OB）试验，并连续10天进行观察，另外还可采集大便作OB试验，并对大便的颜色、性质和量进行观察，同样连续观察10天[3]。胃液PH值＞3.5或OB试验弱阳性时，表明患者有出血的危险；凡有呕血、从胃管内抽出鲜血或咖啡色胃液，且胃液OB试验阳性者，即可确诊为应激性消化道出血；凡大便出现鲜红色血便或解柏油样便，且OB试验阳性患者，即可诊断为应激性消化道出血。

3.2 严密观察患者病情变化严密观察重型颅脑损伤患者的病情变化，是及时采取治疗措施的前提。应每l5～30min观察1次重型颅脑损伤患者的瞳孔的变化情况与神志情况，由于应激性消化道出血的发生率与GCS评分成反比，所以可以通过GCS评分来做出初步诊断[4]。伤后l0天内脑组织水肿的高峰期，由于颅内压较高，容易引起出血症状，因此，对于重型颅脑损伤患者来说，应在伤后l0天内高度警惕出血的发生，降低颅内压，减轻脑水肿，及时治疗原发伤。另外，还应高度重视 “三高三低”的发生，因为其是消化道出血的一种典型表现，主要表现为肠鸣音强而多、心率快、尿素氮高、血红蛋白低、血压低、尿少，由于“三高三低”的临床上表现容易观察，所以是医护人员判断是否出现消化道出血的有利依据。

3.3 做到合理饮食据胃肠研究显示[5]，胃属于容量性空腔脏器，不能在短期内受到剧烈冲击或增加胃容量，否则容易引起痉挛性收缩进而导致出血，对于患者应以＜25ml/min的速度均匀摄入食物，如有出血，应停止饮食，因此，应激性消化道出血者应严格控制进食的速度和质量。患者在可以进食后，主要给予易消化、清淡、无刺激、温凉的流质食物，多采用鼻饲，每天4～6次，每次200ml左右，温度保持在38～40℃。

由此可见，应加强对颅脑损伤者上消化道出血的治疗与预防工作，关键是治疗原发创伤和消除脑内原发伤病灶，这样才能保护胃黏膜免受伤害。常规的治疗方法是采用经济、简单、安全实用的止血、制酸保护方法；对重症患者应给与阿托品治疗或采用内镜下局部喷射止血、镜下结扎止血、黏膜下注射止血、高频电凝等特殊的治疗手段，当药物和内镜手段都不能有效止血时，应采用外科手术进行治疗。

[1] 张玉蓉.重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血的观察及护理[J].中华中西医杂志,2008,14(8)：305.

[2] 戴钦舜.颅脑损伤相关基础研究与诊疗进展[J].中华神经外科杂志,2009,16(2)：28-35.

[3] Berthier ML. Obsessive compulsive disorder and traumatic brain injury： behavioral, cognitive, and neuroimaging findings[J]. Neuropsychiatry Neuropsychol. Behav Neurol, 2005,14(1)：23.

[4] 李允美,纪淑琴,庄玉珍.根据胃液pH值应用抑酸剂对重症患者应激性溃疡的预防作用[J].山东医药,2007,12(45)：60.

[5] 高丽英,朱京慈.早期肠内营养对重型颅脑损伤后大鼠胃黏膜能合成的影响[J].中国实用护理杂志,2010,6(21)：57.

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