血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平与进展性卒中关系的研究

靳 颖 潘澍潇 陈立辉 赵春哲 李金英

血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平与进展性卒中关系的研究

靳 颖 潘澍潇 陈立辉 赵春哲 李金英

目的研究急性缺血性脑卒中患者血浆蛋白原和D-二聚体水平的动态变化，探讨其在进展性卒中的作用和早期预测价值。方法筛选2012年1月至2012年12月在本院神经内科住院的急性缺血性卒中患者符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，将入组患者（发病24h内）进行NIHSS评分，小于22分者入组。对入组80名患者给予同样的治疗，一周进行神经功能评估，NIHSS评分增加2分以上的20例患者入急性进展性缺血性卒中组，其余60例患者入完全性缺血性卒中组。在两组患者发病24h、第3天、第7天、第14天，全自动血凝仪分别检测血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平，同时对患者的神经功能缺损情况进行NIHSS评分。通过对血浆纤维蛋白原和D-二聚体的动态观察，探讨导致卒中进展的原因和机制，寻找可以预警卒中患者早期进展的预测因子。结果进展性卒中组发病24h内血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平叫完全性卒中组升高更明显（P＜0.01），第3天达最高峰，14天降至正常。完全性卒中组患者纤维蛋白原和D-二聚体水平在第3天有下降趋势，第7天时降至正常。结论监测缺血性脑卒中D-二聚体水平和血浆纤维蛋白原的各种变化，可以帮助早预测进展性卒中的发生，进展性卒中有更为明显的高凝状态。

血浆；纤维蛋白原；D-二聚体；进展性缺血性脑卒中

研究人员在前几年，曾观察过多例患者的血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平变化，发病24h和3天时，进展性脑卒中患者的两项水平较完全性卒中患者明显增高。因此，从2012年1月～12月，开始开展“血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平与进展性卒中关系的研究”。目的主要是研究急性缺血性脑卒中患者血浆蛋白原和D-二聚体水平的动态变化，探讨其在进展性卒中的作用和早期预测价值。技术路线：将入院的急性缺血性卒中患者（发病24h内）进行NIHSS评分，小于22分者、非溶栓治疗者入组。对入组患者给予同样的治疗，观察患者在一周内病情变化情况，并再次进行神经功能NIHSS评分，分值增加2分以上的患者入急性进展性缺血性卒中组，其余患者入完全性缺血性卒中组。在两组患者发病24h、第3天、第7天、第14天，抽血化验其血浆纤维蛋白原和D-二聚体。通过对血浆纤维蛋白原和D-二聚体的动态观察，研究致使卒中进展的原因和机制，探寻可以预警卒中患者早期进展的预测因子。指标：纤维蛋白原和D-二聚体在24h和发病3天时明显增高预示脑卒中有进展倾向。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的脑梗死诊断标准[1]。

1.2 病例选择及排除标准入组标准：入选病例我院神经内科住院的急性脑梗死患者，发病时间≤24h，均为首次发病，并经头颅CT和或头颅MRI所证实。排除标准：①发病时间窗超过24h患者；②溶栓治疗后，或近期应用抗凝药物治疗患者；③合并脑出血的患者；④入院时有严重意识障碍不能配合评分和NIHSS评分＞22分患者；⑤伴有其它系统严重疾病的患者（心衰、肝肾功能不全、肿瘤、外伤等）；⑥有血液系统疾病者[2]。

1.3 关键技术指标①正确选择入组患者：包括急性完全性缺血性脑卒中患者和急性进展性缺血性脑卒中患者。②正确进行NIHSS评分。③制定入组标准。④准确记录各时间点的血浆纤维蛋白原和D-二聚体的数值[3]。

1.4 具体方案①将入院的急性缺血性卒中患者（发病24h内）进行NIHSS评分，＜22分者入组，给予同样的治疗：抗血小板聚集、改善脑循环、清除自由基等（拜阿司匹林0.3g，一日一次口服，奥扎格雷钠80mg，一日两次静点，依达拉奉30mg，一日两次静点，血栓通0.5g，一日一次静点）。入院后第二日清晨抽空腹肘部静脉血，查血糖、血脂、肝肾功能等。所有入组患者在发病24h、第3天、第7天、第14天，全自动血凝仪分别检测血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平，同时对患者的神经功能缺损情况进行NIHSS评分。②第7天进行NIHSS评分，分值增加2分以上的患者入急性进展性缺血性卒中组，其余患者入完全性缺血性卒中组。完全性卒中组患者共60例，其中男42例，女18例，年龄42～80岁，平均（56.80±8.12）岁；进展性卒中组为20例，其中男14例，女6例，年龄38～79岁，平均（57.90±8.56）岁，两组的年龄、性别构成比和既往病史等无明显统计学差异（P＞0.05）。

1.5 统计方法①完全性卒中组和进展性卒中组分别于入院时和发病第7天进行NIHSS评分并记录，记录两组患者在24h、发病第3天、第7天、第14天时血浆纤维蛋白原和D-二聚体的数值。②用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。定性资料独立进行的两组二分类资料的卡方检验；多样本均数的比较应运方差进行统计学分析，各组间进行比较用q检验，两独立样本的比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 进展性缺血性卒中组和完全性卒中组患者入院时一般情况和脑血管病发病危险因素的比较（见表1）。进展性缺血性卒中组和完全性卒中组患者在年龄、性别构成比、吸烟、长期大量饮酒、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症及入院时神经功能缺损评分等各个方面，进行比较后，其差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 完全性卒中组和进展性卒中组血浆纤维蛋白原水平的比较（见表2）。完全性卒中组在发病24h内期血浆纤维蛋白原明显升高达高峰，第3天时呈下降趋势，第7天时基本正常；进展性卒中组在发病24h、第3天、第7天血浆纤维蛋白原水平均明显高于完全性卒中组，第3天是达最高峰，第7天时下降，第14天时基本正常。

2.3 完全性卒中组和进展性卒中组患者的D-二聚体水平的比较见表3）。完全性卒中组在发病第3天时升高达高峰，第7天时迅速下降至基本正常；进展性卒中组血浆D-二聚体水平在发病24h内、第3天、第7天较完全性卒中组明显升高（P＜0.01），进展性卒中组血浆D-二聚体水平自发病24h开始进行性升高，第7天时最高峰，第14天时下降至基本正常。

2.4 本研究结果表明，通过对脑梗死患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平的动态观察，有助于预测卒中的进展，从而采取有效措施，阻止卒中进展，改善预后，也能取得患者及家属的谅解，减少医疗纠纷。

表1 进展性缺血性卒中组和完全性卒中组患者入院时一般情况和脑血管病病

表2 完全性卒中组和进展性卒中组血浆纤维蛋白原水平的比较[(±s)g/l]

表2 完全性卒中组和进展性卒中组血浆纤维蛋白原水平的比较[(±s)g/l]

组别n24h 第3天 第7天 第14天进展性卒中组205.21±1.196.01±1.28 4.12±1.632.86±0.68完全性卒中组604.56±1.233.63±0.78 2.79±0.842.69±1.56

表3 完全性卒中组和进展性卒中组患者的D-二聚体水平的比较(±s,μg/l)

表3 完全性卒中组和进展性卒中组患者的D-二聚体水平的比较(±s,μg/l)

组别n24h 第3天 第7天 第14天进展性卒中组 20 328.16±67.98 453.78±98.89 537.95±103.87 212.39±65.28完全性卒中组 60 278.98±72.67 387.28±87.65 229.82±38.78 209.12±72.92

3 讨论

据国外统计进展性缺血性卒中发生率统计约为9.8～43%[4-5]，国内统计越为缺血性卒中的20～40%，致残率和死亡率发生都呈较高趋势，患者和家属难以接受和理解，并且经常在住院治疗期间出现病情加重的情况，严重的时候会发生严重的医疗纠纷事件。

凝血和纤溶的失衡是缺血性卒中的主要病理过程。凝血系统中最主要的成分是：纤维蛋白原（Fig）即凝血因子Ⅰ，它是由肝脏分泌的分子量为340KD的糖基化蛋白，由两个相同的亚单位组成，每个亚单位包含3条肽链，即Aa，B和r。在凝血酶的作用下，纤维蛋白原降解为纤维蛋白。作为纤维蛋白的前体，它还是血小板聚集的辅助因子，经过和血小板糖蛋白Ⅱb/ma受体与白细胞巨噬细胞抗原结合物合并，参与形成血小板白细胞聚集体，是血浆凝固过程中凝血酶形成的主要底物。它是凝血活化的标志物，在血液凝固中起重要的作用。作为一个重要的炎症因子和凝血因子，纤维蛋白原以及其降解产物参加了血栓和动脉粥样硬化的形成与发展过程，此外高浓度的血浆纤维蛋白原可导致斑块变薄与粥样斑块巨噬细胞帽的渗透性改变，致使颈动脉粥样硬化发生血栓和溃疡[6]。经过研究表显示浆纤维蛋白原浓度的增加会影响内皮细胞的功能，刺激其合成、分泌纤溶酶原灭活剂，致使部分微血栓形成得不到及时的处理，造成内皮损伤，有助于胆固醇的浸润，加快了动脉粥样硬化和脑梗死的延发[7]。杨艳敏等进行的欧洲卒中水平发生率和危险因素病历的研究对照显示：纤维蛋白原的升高会致使发生卒中的危险随之而增加，这说明卒中有力的预测因子是纤维蛋白原[1]。

凝血酶及因子Ⅻ作用下的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的一种特异性的终末产物为D-二聚体（D-D），血浆D-二聚体增加是继发性纤溶亢进的特异和敏感的指标，说明了纤溶系统和机体凝血的双重激活。患者出现缺血性脑卒中的时候，机体会呈现出高凝状态，高Fig血症又会促进血栓的形成，体内便开始自发纤溶，产生大小不一的纤维蛋白原降解产物来维持凝血一抗凝两大系统保持平衡状态，所以血中D-二聚体（D-D）水平会增加。反映血浆高凝状态的指标是纤维蛋白原（Fig）和D-二聚体（D-D），缺血性脑卒中患者血清Fig含量显著增加，缺血性脑卒中与Fig与TIA息息相关。国内司力[8]等观察研究53例缺血性脑卒中患者纤维蛋白原（Fig）较对照组明显增加，并且和D-D呈正相关，因此可以简单敏感、快捷、有效的既能反映纤溶活性又能够反映凝血活性的一个重要指标是D-D，和纤维蛋白原结合研究分析，对缺血性脑卒中患者的判断预后、指导治疗、早期诊断有着重要研究价值。对缺血性脑卒中患者的研究也可显示其纤维蛋白原（Fig）水平较对照组有显著的升高，并且和血D-二聚体水平呈正相关；另外研究显示其中17例有梗死灶的患者血D-D水平较无梗死灶的患者显著增加，提示有梗死灶的患者血液处于高凝和纤溶状态[9]。上述研究说明缺血性脑卒中患者体内呈高凝状态，纤溶活性增强，在高发人群中Fig、D-D进行监测，或是在发病早期进行检测，有助于对缺血性脑卒中的预防、诊断及预后评估。

综上，纤维蛋白原和D-二聚体水平是体内凝血、纤溶的重要指标，因此，通过患者的血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平的动态观察，探索研究导致卒中进展的机制与原因，找出能够预警缺血性卒中患者早期进展的预测因子，对于评估进展性缺血性脑卒中患者及时有效的确定治疗方案、研究病情进展、改善预后有着非常重要的临床价值。通过实验研究证明，进展性卒中组在发病24h、3天、7天的血浆纤维蛋白原水平较完全性卒中组明显升高，表明在脑血栓形成时凝血功能明显亢进，体内存在高凝状态，进展性卒中时此变化更加显著，纤维蛋白原的增加导致了卒中的进一步进展。血栓形成后，体内出现自发的血栓溶解和继发性纤溶活性增高，纤维蛋白降解增高，血浆内D-二聚体就随之增高。本实验表明，完全性卒中患者D-二聚体水平在第3天达到高峰，第7天基本转变正常，进展性卒中组发病24h内较完全性卒中组提升，呈进行性升高，一直保持在比较高水平，第7天达到高峰，提示进展性卒中患者存在血栓不断形成的过程，导致纤溶活性一直较高，所以，反应血栓进展的特异且敏感的指标是D-二聚体水平的持续增加的原因。

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1673-5846(2013)06-0302-03

吉林油田总医院神经内科，吉林松原 138000