中国实施DRGs的困境和路径

杨燕绥 胡乃军 陈少威

（清华大学公共管理学院 北京 100084）

中国实施DRGs的困境和路径

杨燕绥 胡乃军 陈少威

（清华大学公共管理学院 北京 100084）

中国推行DRGs遇到诊疗收费标准难以制定，正向的诊断分类难以精确，临床操作难以成本核算，医保、医疗机构缺乏积极性等技术和管理难题。解决的路径是克服体制障碍、法制和能力缺陷，攻克技术难题。

DRGs；困境；路径

社会保险法提出通过医疗服务协议规范医疗行为，以有限的医疗保险基金购买合理的医疗服务的指导原则，这标志中国将以社会契约的方式建立医患保的治理模式。对于一个习惯于服从行政（government）而缺乏治理（governance）文化的中国来说，这是推动社会进步的选择。

1 从分担费用风险到制约道德风险

医疗保险基金的初级功能在于分担参保人的医疗费用，即算数加出纳的功能，中国部分地区已将分担率提升至70%-90%（农村居民医保分担率相对低），几乎没有再提升的余地，继续往前走一步即陷入“破缸取水”的困境。中国医疗费用达到企业工资总额的8%，城乡居民人均医疗费用以20%的速度在增长（远高于CPI、GDP、社会平均工资、居民消费支出等），但居民卫生总费用支出占比仍然高达37%（OECD国家在10%-15%）。医疗保险基金的升级功能即按照医疗保障“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，在利益相关人（医患保）之间建立治理机制，将人均费用增长水平与经济社会发展的相关指标联动，确保医疗保险基金在中长期（5-10年）收支平衡。

哈维茨（Hurwiez）创立的机制设计理论中“激励相容”即指在市场经济中，每个理性经济人都会按自利规则行动，需要有一种制度安排，使行为人在追求个人利益时，与实现他人价值和公共价值最大化的目标相吻合。只要存在信息不对称，就必然存在道德风险，医生的道德风险将诱导患者需求和导致过度医疗。构建治理机制以约束医患行为成为医疗领域的重要议题之一，这个机制发生在医疗服务费用结算领域。

2 不同结算方式的治理功能比较

利益相关人的博弈区分两方博弈和三方博弈，医患保属于三方博弈范畴，但以往的结算方式均属于两方博弈。医保基金管理机构在替代参保患者的话语权，两方合一，将医生视为对立面，因而陷入困境。医生在控制信息和决策权的条件下，分别利用其与医保和患者之间的信息不对称之机，玩弄趋利游戏，或减少服务、或增加费用，无论项目付费、住院日付费、人头人次付费、总额控制付费，均像走风漏气的风箱，大有可乘之机。复合型付费方式在一定程度上减少了这种机会。但是，由于将医生视为对立面和简单控制对象，即使建立现场稽查队伍和联网监控系统，乃至医保医师档案、诊疗项目库、药品代码库、定点机构库等，也难免被医生钻空子。解铃还须系铃人，医疗服务首先是道德问题，其次才是医术和费用问题。只有在医生参与的条件下，就临床路径管理达成共识，且不断更新，才能建立医患保多方联动的治理机制。

3 DRGs是医、患、保联动的社会共识

按病种付费方式的起源地美国，称其为按诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs，DRGs-PPS)。DRGs-PPS是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定医疗服务补偿标准。DRGs结算方式具有如下特征：（1）属于医生介入的临床路径管理，其指标周延的好比用六块木板制作的风箱，可谓“风箱模式”，只要木板之间契合的很好，拉动风箱所产生的风力才得以十足。（2）具有医患保三方常和博弈和多方参与的社会治理功效，DRGs需要针对执行中的新情况逐年修订，并达成社会共识。DRGs源自美国，已经历了六代发展，每期均具有不同特点和内容（见表2）。

表1 国内外几种常见支付方式比较

21世纪以来，世界上有20多个发达国家在推行DRGs和病种结算，不同国家结合自身特点采取不同方案，形成了自己特色的DRGs。2002年德国在接近超级老龄社会时通过了《病例费用法案（The Case Fees Act）》，建立了一套引入DRGs付费机制日程表，在2009年将DRGs作为相对有效的医疗保险基金控制措施，进入强制性的全面推行期。

4 中国推行DRGs的挑战和路径

DRGs从上世纪80年代引入中国，研究者希望利用此项技术在中国实现对医疗费用的有效控制，但遇到如下问题：（1）在技术上，诊疗收费标准难以制定，源于当前我国不规范的临床路径和医疗卫生信息系统，使得正向的诊断分类难以精确，临床操作难以成本核算，说明我国医疗卫生法制和管理水平尚处于发展阶段，要实行DRGs不能简单的模仿国外，就分类标准尚未形成共识；（2）在管理上，尽管原卫生部在积极促进，试图以此推进临床路径建设，但医疗保险基金管理机构有畏难情绪，医疗机构贪图利润而没有积极性制定束缚自己的“脚铐”，进展十分有限。综上所述，中国推行DRGs的路径如下：

表2 美国DRGs的发展阶段和特点

4.1 克服体制障碍。对医疗机构、医生和医疗保险基金实行去行政化管理，建立医、患、保、专联合推行DRGs-PPS的行动组织，如医疗保险协会、研究会等；制定标准和评价指标；由第三方且具专业性的社会组织进行评价，并定期向社会公布年度评价报告。

4.2 克服法制缺陷。根据社会保险法制定《医疗保险条例》、《医疗服务协议条例》和《医疗费用结算办法》，为全员全病种推行DRGs-PPS打造法制环境，将DRGs-PPS纳入医疗服务协议范畴，建立利益相关人的对话平台和协商机制，确保医疗服务协议的订立和全面履行。

4.3 克服能力缺陷。目前多数医疗保险经办机构已经习惯于总额控制，推行DRGs-PPS结算方式需要培育专家队伍和提高管理人员素质，应对如下挑战：（1）熟悉DRGs-PPS知识和医务人员的心态，参与DRGs-PPS的制定和修订及其执行监督，学会与第三方评价组织沟通；（2）在保障参保患者利益的基础上，科学厘定总额预算标准，建立对接医疗机构临床路径管理的信息通道；在推行DRGs-PPS结算制度中，按照激励相容的原则将结余资金奖励医疗机构和医务人员；（3）认真研究和建立医疗保险基金的平衡机制，通过DRGs-PPS和总额预算管理，规范医患行为和医疗服务的合理性，从而抑制人均医疗费用增长率与经济发展水平的相关指标联动，将其控制在8%左右；从而实现社会支出占卫生医疗总费用50%的目标，在财政支出达到30%的条件下，实现个人支出在20%以内的目标，建立抑制看病贵的治理机制,实现医疗保险管理服务能力的升级。

4.4 攻克技术难题。依法建立“三医联动”机制，明确各部门的合作职责，总结现有经验，强化医疗机构信息化和临床路径标准化管理，确保病例首页达标，由此建立中国版的、年度版的DRGs-PPS结算付费制度，并纳入医疗服务协议管理范畴。

[1]杨燕绥,岳公正,杨丹.医疗服务治理结构和运行机制——走进社会化管理性医疗[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2008.

[2]Reinhard Busse, Annette Riesberg. Health Care Systems in Transition—Germany. European Observatory on Health Systems and Policies.2004,197.

The Challenges & Path to Implement DRGs in China

Yansui Yang, Naijun Hu, Shaowei Chen (Tsinghua University, Beijing, 100084)

To implement DRGs in China is facing the following challenges: the diagnosis & treat charge criterion, exactitude diagnose classes, the cost in the clinic operation, no positivity and enough technology from hospitals, doctors and staff from the medicare insurance agency. Therefore we have to fi ne good solution on legal, system and capacity bug on order to solve the technic problem.

DRGs, challenges, path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.6

2013-4-13

杨燕绥，清华大学公共管理学院教授，主要研究方向：社会保障政策、法律和服务。