正视医改存在不足 加快完善监管机制——医疗保险基金监管现状及思考

■任学红

三年医改即将结束，作为医改主阵营——人社部门做了大量工作。几年来，我国医疗保险改革取得了显著成果，在参保覆盖面进一步扩大，保障水平显著提高的同时，医疗保险基金监管也面临着诸多矛盾和问题，亟待进一步探索和改进。

现状·问题

——经办机构。全民医保的制度框架早已基本形成，但医保经办建设滞后却严重制约了基金监管，具体表现在：一是现有经办机构核定的人员编制已不适应监管服务的需要。二是医保内部机构设置不尽合理，管办未完全分离。随着医保待遇逐步提高，医保付费占医院收入比例的大幅增加，医保基金已成为医院的主要收入，医保基金监管必须适应新形势作出新的调整，大量的经办力量如果仍被拴在电脑前审单，而不深入现场稽核，终究解决不了医疗机构层出不穷的违规违约问题。三是医保经办综合素质不适应监管需要。突出表现在信息化管理水平不高、专业管理人员匮乏、服务质量有待改进、费用控制经验不足等方面。

——医疗机构。近年来，医保基金管理中不规范的现象屡禁不止，套取医保基金等违规违约行为时有发生，甚至出现医疗机构集体制假、编造虚假医疗费用单据骗取医保基金的违法行为。根据多年检查总结的经验，医疗机构的违规违约行为一般体现在：无指征（或放大）收治住院、挂床住院、套餐式检查、重复（或虚记）费用、超核定（或实际开放）床位收治住院、无指征（或超指征）用药，此外还有分解住院、分解收费、套用医保药品诊疗项目编码等等层出不穷的手段，已严重威胁到基金安全。

——卫生主管部门。三年医改中，全国诸多城市公立医疗机构分配制度和绩效考核改革还未启动，即便启动，大多推进受阻。其原因，主要是医疗机构系差额财政单位。在提供公共服务的同时，充当了市场角色，工资收入和福利待遇以及医院再发展主要从市场盈利而获得，因此，盈利最大化成为了其最终目的。卫生主管部门重绩效的主导思想也促成了盈利最大化。在基金监管体制机制上，存在着卫生主管部门职能缺失的现象。

——参保人员。医疗行业是一个高技术性行业，具有行业垄断特点。正因为参保人员对医疗知识的缺乏，以及就医的迫急性和盲目性，对医疗机构的套餐式检查、不合理治疗听之认之。另外，医疗机构为了实现盈利最大化，与参保人员构成了新的利益共同体，参保人员的过度需求与医疗机构经济利益密切结合，导致冒名住院、小病大养、挂床治疗、保健检查、分解住院等违规违约现象时有发生。

——信息化建设。信息化管理是医保基金监控的重要手段。但一直以来，医保基金信息化建设滞后。系统统计、智能审核、风险报警、运行分析、经办内控、协议指标和卫生行业规范相关联等均不能很好的与现行政策和基金监管要求相匹配。此外，卫生信息化管理系统与医保经办系统两者兼容性不强，一定程度影响了医保适时监控的可及性和有效性。

——医保制度设计。

一是保障错位。医保部门作为政府部门，为政府排忧解难、为老百姓做事是应该的，但要把握基本理论和基本原则。首先，不能混淆医保与福利的概念，全民医保是从制度上保证每个公民都公平享有基本医疗保障。其次，医保不是公共产品，不能与公共卫生划等号。国家拨付了公共卫生经费和防疫经费，如果将健康体检、犬苗注射等纳入医保，就构成了二次付费。所以，医疗保障要考虑经济发展水平和制度本身特点和可持续发展，必须坚持分担机制，不能形成错误的政策导向，不能角色错位。

二是调标超前。近年地方医保政策不断翻新，几度调整报销标准，出现了政策利好，医疗消费“井喷”式发展。应在坚持基金“收支平衡、略有节余”的原则的前提下适度提待，而不是一味追求提高保障水平。起付线的制定要起到真正就诊分流的目的，门诊统筹的制定要起到真正化解统筹基金运行风险和就诊分流的目的。封顶线的制定要起到真正风险共担的目的。

三是基金兜底隐患。城镇职工医保基金在地区分布结构上隐藏着很多矛盾。城乡居保由于筹资水平低，保障水平要求高，已近收不抵支。医保基金已接近“系统老龄化”。同时，医保基金面临诸如筹资渠道狭窄，缴费基数不实，待遇调整机制失衡，基金保值增值困难等问题，此类问题如不及时有效处理，必然影响医保制度的可持续发展。

三年医改，民众高度关注。对照各界道出的“怨”，我们思考医疗保险改革发展进程中还存在许多不足：

一是医疗机构准备不足。公立医疗机构分配制度和绩效考核改革启动迟缓，旧体制下的市场角色和市场利益未彻底消除。医疗服务结构仍然是倒三角形，即大部分医疗资源集中在大型医院，而为常见病、多发病提供可靠医疗服务的社区和基层医疗机构总体上存在“服务质量低、服务环境差”等问题，参保人员的就医习惯在短时间内无法适应“守门人制度”。而医保全覆盖的提前实现和医保政策利好释放了大量的医疗需求，由此导致大医院更加人满为患。

二是医药营销准备不足。尽管基药已广泛推行，从医院到患者之间的医药营销“后环节”得到了有效控制，但从厂家、经销商和医院之间的“前环节”改革仍然滞后，药品定价机制尚不完善，药价虚高的现象依然严重，增加了医保基金支付的压力。

三是基药制度准备不足。医改试点以来，一些地区率先实行了基层医疗机构基本药物“零加价”销售制度。按照国家发改委有关文件精神，县及县以上公立医疗机构要严格执行以实际购买进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。因此，基层医疗机构基本药物实行“零加价”销售，其顺加不超过15%的加价率的价差（或利润）由财政转移支付。但财政要么不按实际用量补足、要么就不按时补足，增加了医疗机构资金周转压力，而这一压力大多转嫁到了医保——给医疗机构提供周转金来缓解就地适时结算的垫付压力；另增医保支付项目。

建议·意见

——加快卫生体制改革。湖南桑植医改成功经验：采取医疗机构绩效考核（绩效工资比照公务员津补贴标准执行，确保医务人员积极性）和“院财局管——收支两条线”两项举措是扼住医疗“潜规则”，防范“井喷”及过度医疗取得实效的关键。

与湖南桑植对比，陕西神木同样实行了全民免费医疗。但由于医疗机构绩效改革未启动，收支两条线处于“外分内不分”状态，医疗消费出现了“井喷”——保险模式下的基金支出由几千万提高到了免费治疗模式下的一亿六千多万。医疗资源出现了紧缺，重病患者得不到及时有效的治疗，小病大养现象严重。

因此，医改必须要将卫生体制改革动起来，医疗机构尽快实行绩效和分配制度改革，只有医疗机构退出市场角色，其收入完全与盈利脱钩，来自医疗机构“过度医疗、盈利最大化”等道德损害现象才能得到有效遏制。同时，应健全基金监管部门联动的长效机制。对卫生行政主管部门应引入党政问责制。人社作为医改职能部门，应当发挥职能部门作用，促进卫生体制改革尽快启动。

——加强经办能力建设。“打铁自身硬”，自己都没有一支能力过人的队伍，拿什么去监管。经办人员综合素质提高，需要统筹地区统一安排。将医保政策、医学知识、财务管理、审计和物价知识培训贯穿于日常工作中。借鉴发达地区先进经验，合理配备人员，完善内部机构设置，明确经办和监管办分离。

——强化协议管理。充分发挥平等的民事主体地位作用，坚持“独家经营”的唯一性，在统筹地区统一的范本中，尽快完善医疗保险控制指标 （费用总控、次均费用、住院平均天日、药品所占比例等），引入卫生行业业务规范，增加自费比、床位使用率、住院率等控制指标，拿其主管部门的行业规范来管，既现成、又有说服力。同时，统筹地区还应制定统一的定点医疗机构考核标准和医保审核支付标准。

——扩大谈判覆盖面。随着政府定价机制的弱化，医疗保险机构谈判地位的上升，迅速提高对医疗机构的谈判能力，充分发挥医疗保险机构集团购买优势，增强医疗保险机构代表广大参保人员向医疗服务提供购买药品和医疗服务的谈判能力。进一步扩大医疗保险药品和医疗服务费用的范围，而不能老是停留在药品。并且，将谈判延展到购销整个环节，只要进入目录的，都应涉及。

——加快支付方式改革。总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择。从理论上说：医疗保险方与医疗服务供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一个时期内，医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量、质量的情况下，不论医疗服务供方的实际费用是多少，医疗保险方都按预算总额支付费用。由于医疗服务供方对医疗服务的主控性太强，不论是按服务项目、按病种、按住院天数付费，医疗服务供方最终都会拿出应对策略。因此，建议实行以总额预付为主、其余付费方式为辅的组合式付费方式改革。

其次，卫生部颁发的临床路径应直接引用在病种付费管理。对病种付费运行中反映的合并并发症的问题，可采用组合式菜单模式解决。

再次，对于病程长、费用高、治疗方案单一的慢性病，医保应引用卫生每年慢病管理数据，按人头实行总额预付给卫生部门，由卫生部门结合医疗质量对医疗机构进行管理，用其行规去管自己的人，既减少医保经办压力，又促使卫生主管部门参与基金监管。

——加快信息化建设。针对现有的问题，建议市局应对信息化建设进行统一规划设置，一是与现行政策配套，二是考虑信息监控的前瞻性，三是相关内控、协议指标、考核标准、审核标准系统化，四是引入卫生相关管理规范，并进入信息化管理系统，变原始落后的手工、事后的监管为适时、有效的信息平台监管。