早期脑出血的低场强MRI 诊断价值分析

王建林

脑出血是发病率、病死率和致残率都很高的常见病，早期诊断和治疗是降低病死率，减少并发症的重要环节。脑实质内血肿的MRI 影像表现受多方面因素影响，很大程度上取决于所用磁场的强度。低场强MRI 自旋回波序列在早期脑出血诊断上无明显特征性表现，由于场强低，不能行磁敏感序列扫描，因此低场强MRI 诊断早期脑出血首选梯度回波T2* WI 扫描。本文回顾性分析12 例经CT 证实的自发性脑出血患者，探讨T2* WI 在脑出血诊断特别是早期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010 年6 月—2012 年6 月经临床明确诊断的12 例脑出血患者的MRI 影像表现，其中男8 例，女4 例； 年龄55 ～78 岁，平均68.5 岁。临床表现： 5 例患者有头痛、呕吐、失语、偏身感觉障碍以及意识障碍，2 例患者有意识丧失，5 例患者仅表现为头痛伴偏身感觉障碍。均行MRI 和CT 检查，均有不同程度的高血压病史。

1.2 仪器与设备 MRI 检查设备为德国西门子0.35T 开放式永磁型MR 机，颅脑表面线圈，选用FSE (快速自旋回波) 序列横断位T1WI (TR/TE 428/11ms) 、T2WI (TR/TE 4720/86ms) 以及DWI (TR/TE 4200/120ms，b 值800) ，梯度回波T2* WI (TR/TE 1200/35ms，激发角度30°) 。CT 设备德国西门子双排螺旋CT 机，颅脑横断位扫描，130kV、160ms，层厚5mm。

2 结果

2.1 MRI 影像表现 12 例脑出血均为单发出血，右侧基底核区出血5 例，左侧基底核区出血4 例，左侧颞叶出血1 例，右侧半卵圆中心出血1 例，小脑出血1 例。超急性期6 例，血肿于SE 序列基本上表现为等信号，或稍长T2 信号，DWI 为高信号，在梯度回波T2* WI 序列血肿表现为中心等或稍长信号，边缘为环形连续或不连续低信号线样影(铁环征) 。急性期5 例血肿在自旋回波SE 序列T1WI、T2WI 也无明显特异性，表现为等或稍短的T1、T2 信号，DWI 为高信号。而血肿在梯度回波T2* WI 序列上表现为边缘连续环形低信号影(铁环征) 更为明显，中心为等或稍短T2 信号。亚急性期1 例，亚急性期出血特异性较为明显，表现为血肿周围环形短T1 短T2信号，血肿中心为稍长T2 信号，DWI 为高信号，出血灶周围见有水肿征象。梯度回波T2* WI 序列上出血灶整体呈明显低信号。所有脑出血病例的CT 扫描表现均为高密度出血灶。

2.2 病例简介 患者男，60 岁，头痛6h。患者影像表现见图1。

图1 患者影像表现Figure 1 Imaging findings of patients

3 讨论

3.1 早期脑出血的低场强MRI 诊断 MRI 上血肿信号是血红蛋白内铁离子顺磁性的外部表现，脑出血MRI 影像受多种因素影响，很大程度上取决于所用磁场的强度，同时也受氢质子密度与蛋白浓度变化、血肿大小、被损组织的氧分压等因素影响［2］，从而形成了脑出血复杂的MRI 表现。脱氧血红蛋白的顺磁性效应，造成局部磁场的不均匀，加快了质子失相位，因此血肿T2 值明显缩短，这种效应与外加磁场的平方成正比，所以急性期血肿在高场强MRI 中T2WI 呈明显低信号，在低场强的MRI 的常规SE 序列中可不呈低信号。而梯度回波T2*WI 序列中，回波的产生依靠梯度场的切换，不能剔除主磁场的不均匀造成的质子失相位。因此梯度回波T2* WI 序列对磁场的不均匀性比较敏感，容易检出能够造成局部磁场不均匀的病变［3］，因此脱氧血红蛋白顺磁性造成的局部磁场不均匀就可以被梯度回波T2* WI 序列检出。这为脑出血的低场强MRI早期诊断提供了物理学理论依据。

超急性期脑内血肿主要由完整红细胞内的含氧细胞血红蛋白形成，动物实验研究表明，此期脑内血肿内氧合血红蛋白向脱氧血红蛋白的转变是十分迅速的，脱氧血红蛋白的含量可达62.3%，氧合血红蛋白的含量为31.8%［4］，而这种变化往往先从血肿周边开始，这为梯度回波T2* WI 序列脑出血周边的“铁环征”提供了病理生理学依据。

3.2 早期脑出血的低场强MRI 鉴别诊断

3.2.1 脑梗死 随着低场强MRI 比较普及的应用，超急性期、急性期脑出血必须要和同时期脑梗死相鉴别，否则临床治疗方案的相反可造成不可挽回的后果。有时脑梗死与小量脑出血的临床表现较为相似，极易混淆。大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似表现，所以影像学鉴别非常重要。超急性期、急性期脑出血和同时期脑梗死灶低场强MRI 自旋回波序列影像改变大致相仿表现为T1WI 等或稍低信号，T2WI 等或稍高信号，DWI 明显高信号。而在梯度回波T2* WI 序列超急性期、急性期脑出血可见较为明显的“铁环征”，脑梗死灶表现为等或高信号无“铁环征”表现，此为重要的鉴别依据，可以作定性诊断。如果鉴别实在困难则可行CT 扫描。

3.2.2 脑肿瘤 脑肿瘤一般表现为逐渐加重的颅内压增高及神经系统定位征，根据病史、体征特别是结合脑MRI 扫描不难做出诊断。但有少部分病例，特别是老年病例初期症状不典型，类似于缺血性脑血管病的起病形式，无明显颅内压增高的症状，则极易误诊，而部分脑肿瘤患者由于瘤内出血可使病情突然加重，临床表现类似脑出血的表现，所以在临床上应高度重视。脑肿瘤低场强MRI 表现为SE 序列长T1、长T2 信号，DWI 为等或较高信号，可见有占位效应和瘤周水肿征象。增强扫描时肿瘤可有不同程度强化征象。梯度回波T2* WI 序列脑肿瘤表现为等高信号，无明显“铁环征”。若肿瘤内出血则表现为等或高信号病灶内出现不规则斑片状低信号影与脑出血的周边环形低信号相比是有所不同的。此外脑出血病灶于增强扫描时无明显强化征象。必要时可行CT 检查协诊。

综上所述，梯度回波T2* WI 序列在早期脑出血的影像诊断及鉴别诊断上有明显的特征性表现。梯度回波T2* WI 序列的应用使低场强MRI 在早期脑出血的诊断上拥有了自身的优势。

1 孔德磊，王玮，康健，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的临床特点研究［J］. 中国全科医学，2011，14 (6) ： 1804.

2 隋邦森，陈雁冰，孙进，等. 超急性期与急性期脑出血患者血肿内血红蛋白在高场强磁共振中的影像演变［J］. 中华医学杂志，1990，70 (1) ： 30.

3 李坤成. 全国大型医用设备使用人员(MRI 医师) 上岗证考试辅导教材［M］. 北京： 中国人口出版社，2004： 62.

4 伍建林，沈天真，陈星荣，等. 脑血肿内血红蛋白与其MR 成像关系的研究［J］. 中华放射学杂志，1995 (3) ： 193－196.