2010～2012年我院ICU常见G－杆菌耐药性变迁分析

高晓岚，艾中平，甘辞海

(泸州医学院附属医院，四川泸州646000)

严重感染和感染性休克是 ICU患者死亡的主要原因，病死率为30% ～70%［1］。国内外关于严重感染和感染性休克的治疗指南中均明确指出，宜尽早使用抗生素进行经验性抗感染治疗;早期有效的抗生素治疗可明显降低患者的病死率［2］。了解本地区抗生素耐药流行病学趋势是提高经验性用药准确性的重要环节［3］。近期我们对2010～2012年度ICU送检标本分离出的G－杆菌分布及耐药变迁情况进行了分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 标本及菌株来源 2009年9月～2012年8月ICU各类送检标本(包括呼吸道、血液、尿液、引流液、脑脊液及胸腹水等)中，分离出613株病原菌。排除同一患者相同部位先后分离的重复菌株。将上述送检标本按送检时间划分为3个年度，2009年9月～2010年8月为2010年度，2010年9月～2011年8月为2011年度，2011年9月～2012年8月为2012年度。

1.2 细菌鉴定与药敏试验 细菌培养及药敏试验鉴定方法均按《全国临床检验操作规程》进行。分离所得菌株按常规方法培养，采用纸片法或MIC法测定3年来G－杆菌对11种常用抗菌药物的敏感性。细菌鉴定采用西门子自动细菌鉴定仪进行测定，根据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)药敏试验标准判定结果。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测 采用CLSI推荐的表型筛选及确认试验，用头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸，头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸两组纸片同时进行检测。头孢噻肟(或头孢他啶)加克拉维酸的MIC值比头孢噻肟(或头孢他啶)的MIC值小8倍或8倍以上即判ESBLs阳性。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 统计学方法 采用WHONET 5.6统计软件分析。采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布 检出的病原菌来自呼吸道标本占81%，血液标本8%，来自其他体液标本(胸、腹水、胆汁、脑脊液、尿液等)11%。3个年度共检出G－杆菌461株，其中鲍曼不动杆菌131株(28.4%)，居首位，铜绿假单胞菌111株(24.1%)，肺炎克雷伯菌83株(18%)，大肠埃希菌 50株(10.8%)。3个年度共检出革兰阳性菌60株，以金黄色葡萄球菌为主，其次为凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌;真菌60株，主要以白色念珠菌为主。

2.2 常见G－杆菌对抗菌药物的敏感性 见表1。非发酵菌中对铜绿假单胞菌敏感率较高的抗菌药物分别为头孢他啶、亚胺培南、氨曲南、β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂和环丙沙星，总体敏感性有逐年上升的趋势。鲍曼不动杆菌对众多抗菌药物均显示耐药，仅头孢哌酮/舒巴坦对其抗菌活性最强，敏感率维持在65%以上，其他抗菌药物的敏感率均未超过32%，其中鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率高达73.3%，且逐年升高。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南和阿米卡星的敏感性最高，均能达到90%以上。β-内酰胺酶抑制剂能明显增加β-内酰胺类抗菌药物的活性，哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的敏感率均维持在80%左右。氨曲南、头孢吡肟和第三代头孢菌素类药物对大肠埃希菌的敏感率始终低于15%，而对肺炎克雷伯菌的耐药率在54.5% ～68.2%，并且有逐年上升的趋势。喹诺酮类药物环丙沙星对大肠埃希菌的敏感率虽有升高，但只有45%，但对肺炎克雷伯菌的敏感率由64.3%升高至85.7%。产ESBLs大肠埃希菌的检出率始终在90%左右，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率则由50%下降至36.36%。

表1 2010、2011、2012年度4种常见G－杆菌对11种常用抗菌药物的敏感性(%)

3 讨论

在ICU中，由于抗生素使用压力大、患者病情重、住院时间长、植入性设备使用多等特殊性，患者更易发生医院感染，分离的菌株耐药性也高于普通病房，多药耐药菌的增加更为显著。总体看，耐药G－菌在ICU占很大比例，在不同地区其耐药率均呈现上升趋势，尤其是多药耐药菌株分离率的上升更值得关注。

本研究结果显示，鲍曼不动杆菌已跃升至最常见G－杆菌的首位，其次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，其中非发酵革兰阴性菌多于肠杆菌科细菌，鲍曼不动杆菌已经超过铜绿假单胞菌，成为ICU感染的首位致病菌，此与国内外ICU监测结果相似［4，5］。非发酵菌的耐药机制复杂，耐药基因突变、外膜蛋白表达下降、内膜上多药外排泵高表达、产生灭活酶等多种机制导致耐药［6］。碳青霉烯类作为对G－杆菌抗菌活性最强的抗菌药物被广泛应用，最终导致其耐药性上升，且常伴随着对氨基糖苷类、喹诺酮类和广谱β-内酰胺类等药物耐药。多项研究结果显示应用氟喹诺酮和β内酰胺类是导致多药耐药菌感染的危险因素。本研究发现，3个年度中抗假单胞菌的抗菌药物对铜绿假单胞菌依旧保持较高的敏感性，在临床中优先、联合应用不仅能达到较好的抗菌效果，也能减少耐药菌株的产生。而鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物，包括氨基糖苷类、喹诺酮类和广谱β-内酰胺类抗菌药物都耐药，并且其容易获得优势生长，在住院患者中定植率高达75%。亚胺培南曾对不动杆菌有较高的抗菌活性，但由于IMP型金属酶或OXA型碳青霉烯酶的产生使细菌耐药性逐年增加。针对治疗碳青霉烯耐药的不动杆菌感染，美国胸科协会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)的HAP指南中推荐多黏菌素E［7］。舒巴坦对不动杆菌具有抗菌活性，碳青霉烯类抗生素联合利福平、阿米卡星或舒巴坦可考虑用于多药耐药鲍曼不动杆菌的治疗［8］。

本研究结果显示，碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科细菌仍具有最高的抗菌活性，未发现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌。除了ESBLs外，AmpC酶也是引起肠杆菌科细菌多药耐药的主要因素。头孢吡肟和碳青霉烯类药物被认为对产AmpC酶的细菌有较好抗菌活性，但头孢吡肟的疗效在不同动物实验中有所差异，某些实验中其疗效远低于碳青霉烯类抗生素，并且近年也发现某些菌株同时产AmpC酶和ESBLs，使得头孢吡肟耐药性上升，因此临床使用头孢吡肟进行治疗时需谨慎［9］。

分析发现，抗生素使用和入住ICU是耐药性产生常见的危险因素［10，11］。本研究发现，G－杆菌对大多数抗生素的耐药率呈逐年下降趋势，产ESBLs的肠杆菌科细菌分离率也有一定程度的减少，其原因可能是抗菌药物分级管理对不同级别抗菌药物处方权的严格限制和手术预防性抗生素指针及使用时间的明确，减少了广谱抗生素的使用量及滥用情况。但抗生素处方限定往往导致非限制抗生素的使用代偿性增加，造成抗生素耐药的飘移而非消除，可能出现新的抗生素耐药情况;且由于多种抗生素可能影响病原菌的药敏情况，因此限定单一抗生素并不能预防或逆转总体抗生素耐药病原菌，减少耐药菌的产生和暴发流行需要多种措施综合干预，包括注重抗生素优化和处方干预策略［12］，强调针对感染危险因素应用多种非抗生素策略(手部清洁、注意单位隔离、与人工气道和机械通气的相关策略、消化道相关控制策略等)［13］;并加强细菌耐药性监测，了解耐药性变迁趋势。

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