不同靶控浓度瑞芬太尼联合咪达唑仑用于纤维镜经鼻清醒气管插管效果观察

林 雷，陈 春，冯雪刚，方 为，侯 俊，汤和青

(三峡大学第一临床医学院，宜昌市中心人民医院，湖北宜昌443003)

纤维支气管镜经鼻清醒气管插管(ANFI)是处理困难气道的一种安全有效的方法。其要求制定安全的镇静计划，以保证能充分抑制气道反应、保留患者自主呼吸和保证患者清醒。瑞芬太尼是一种超短效μ-阿片受体激动剂，静脉注射后可迅速被血液和组织中非特异性酯酶水解，起效迅速，清除快，血流动力学稳定，药物作用的可控性强［1］，目前已广泛用于纤维支气管镜插管［2，3］，但其最佳靶控浓度及联合应用咪达唑仑的效果鲜见报道。为此我们于2009年1月～2012年2月进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月～2012年2月拟择期行颈椎非肿瘤手术且颈椎不宜过伸的患者30例，男 例，女 例，年龄20～65岁，ASAⅠ ～Ⅱ级，体质量45～75 kg。脊髓型颈椎病11例，颈椎脱位5例，颈椎骨折14例。排除标准:过度肥胖(体重指数≥30 kg/m2)，胃食管反流疾病，未控制的高血压，缺血型心脏病，气道高反应性疾病，肝、肾功能不全，长期使用苯二氮卓类及三环类抗抑郁药，可预测的困难气道患者。采用电脑生成的数字序列将患者随机分为L组及H组各15例，两组一般资料有可比性。

1.2 气管插管方法 两组均采用纤维支气管镜行经鼻清醒气管插管。术前禁饮食8 h，不用术前针。入室后连接多功能监护仪，经足背部开放静脉通道，快速输注林格氏液10 mL/kg，局麻下左桡动脉穿刺监测有创动脉压。插管前15 min静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg及长托宁1 mg。以麻黄碱常规鼻腔准备。靶控输注瑞芬太尼(CP-600TCI型注射泵为北京思路高医疗科技有限公司提供，输注模型Minto，配药浓度20 μg/mL)，靶控浓度设定为 L组1 ng/mL、H组3 ng/mL，输注开始后2 min选择通畅鼻孔由同一熟练的麻醉医生行纤维支气管镜(FOB)引导下气管插管:将合适型号的气管导管外润滑套于FOB镜干上，操作者将FOB经鼻孔插入，边观察边推进，调整FOB前端寻找方向，达会厌软骨直视声门，通过FOB的操作口向声门顶端和声门内喷洒2%利多卡因5 mL，进入声门后可见隆突，于隆突上2～3 cm处固定好FOB，将气管导管顺FOB推入气管，固定气管导管退出FOB。操作期间经对侧鼻孔行鼻导管给氧(3～4 L/min)。气管插管成功后静注丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg接呼吸机行机械通气。

1.3 观察指标 插管前(0 min)和气道操作期间TCI后2、4、6、8、10 min 测定 HR、MAP、RR 并行动脉血气分析，行警觉/镇静评分(OAA/S评分)［4］(共6次);采用Viby-Mogensen气管内插管条件评价法［5］评估下颌松弛度、声带运动、气管内插管时呛咳发生率和肢体运动情况。术后24 h由另一不知情麻醉师采用视觉模拟评分法(VAS)对患者术中知晓情况及舒适度进行评估(VAS 0～100分代表“不知道”到“完全知晓”和“无不适”到“极度不适”)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包行统计学处理。计量资料以¯x±s表示，符合正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验，重复测量数据采用单个重复测量因素的方差分析;计数资料和非正态分布的计量资料分析采用Mann-Whitney U检验，部分采用Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成气管插管，插管时间无统计学差异;患者镇静充分且均能配合操作。两组插管过程中HR、MAP、SpO2及 PaCO2变化见表1。由表1可见，两组HR、MAP、SpO2与插管前比较无统计学意义，组间亦无明显差异;H组PaCO2明显高于L组(F=13.432，P ＜0.05)，但均未超过60 mmHg;插管过程中两组SpO2均大于95%。插管过程中H组及L组最低呼吸频率分别为(11.6±2.2)次/min、(13.8 ±2.5)次/min(t=2.462，P ＜0.05)，但均无呼吸过慢(RR＜8次/min)或无呼吸情况。OAA/S评分总分从基线20分降到最低为10分，但均≥10分;给药8～10 min达到最深镇静状态。插管过程中，两组下颌松弛度、声带运动和肢体运动情况无统计学差异，但气管内插管时L组呛咳发生率(40%)高于 H 组(6.7%)，P=0.034。L 组中无术中知晓(VAS为0分)3例，有轻微知晓(VAS为1～20分)4例，清醒但无不愉快记忆(VAS为20～50分)5例，占33.3%，有不愉快记忆(VAS ＞50分)3例。H组无术中知晓9例，有轻微知晓4例，清醒但无不愉快记忆2例，无不愉快记忆者。H组术中知晓VAS评分明显低于L组(P=0.028);插管过程中有轻微不适(VAS 10-40)者L组8例，H组2例，H组明显少于L组(P=0.022);两组均无明显不适情况发生。

3 讨论

表1 两组插管过程中HR、MAP、SpO2、PaCO2及OAA/S评分变化(n=15，¯x±s)

目前，已有多种药物用于ANFI过程中的镇静和镇痛，如芬太尼联合咪达唑仑、阿芬太尼联合咪达唑仑、芬太尼联合丙泊酚等［6～8］，其中以咪达唑仑联合小剂量芬太尼应用最多。

瑞芬太尼是一种短效、靶浓度易控制的阿片类受体激动剂，适用于靶控输注(TCI)，其持续输注半衰期短、能快速达到效应室血浆平衡浓度，镇痛深度容易控制，国内外均有研究用于 ANFI［2，3，9，10］，但多为静脉注射或恒速输注给药。瑞芬太尼TCI可使患者迅速达到一定的麻醉深度，维持恒定的血药浓度，使麻醉更平稳。Zhang等［11］通过比较瑞芬太尼TCI和丙泊酚TCI下纤支镜清醒气管插管发现，瑞芬太尼TCI能提供更安全、更好的插管条件。王朝霞等［10］比较了 ANFI中静注 1 μg/kg和靶控输注 2 ng/mL瑞芬太尼的效果，发现靶控输注对血流动力学影响更小，可有效控制纤支镜插管时的应激反应。但ANFI中瑞芬太尼TCI的最适靶浓度鲜见报道。本研究中两组分别使用两种靶浓度瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑给药，结果显示经鼻插管过程中血流动力学均较稳定，均能有效抑制气管插管引起的心血管反应。

本研究结果显示，H组插管后PaCO2有所升高且高于L组，插管过程中H组的最低呼吸频率明显低于L组，证实咪达唑仑联合瑞芬太尼有剂量相关的呼吸抑制作用，与石力等［12］的研究结果一致。尽管呼吸方面的影响没有导致危险状况，患者也一直保持充分的自主呼吸，但提示临床在使用此用药方案时应严密监测，及时发现呼吸抑制。

ANFI时瑞芬太尼的理想效应室浓度应能使患者插管过程中保持平稳舒适和镇静，避免术中知晓，并且能保留自主呼吸，抑制气道反应，确保良好的插管条件［5］。而瑞芬太尼单独使用不能提供充分的镇静［13］，为提高镇静质量，本研究加用了咪达唑仑。本研究中瑞芬太尼在较高效应室浓度3 ng/mL时能满足上述要求，较低效应室浓度1 ng/mL时虽然镇静程度、下颌松弛度、声带运动和肢体运动能满足条件，但呛咳发生率明显增加，术中知晓及不适情况发生率较高。

综上所述，本研究推荐ANFI中瑞芬太尼的最佳效应室浓度为3 ng/mL，ANFI中瑞芬太尼与咪达唑仑联合应用可提高镇静质量。

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