宋爱英教授治疗饮停胸胁型恶性胸腔积液

连汝静,宋爱英

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江哈尔滨150040)

宋爱英教授擅长运用中医辨证施治理论治疗肺癌、肝癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、妇科肿瘤及头面部恶性肿瘤等。对中晚期肿瘤患者进行综合治疗,能明显延长患者的生存期,生活质量显著提高。特别是对恶性胸腹水的治疗颇有独到之处,现将老师治疗恶性胸腔积液的经验介绍如下。

1 对病因病机的认识

痰饮之名首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》,分为狭义和广义。狭义的痰饮指水饮停于胃肠,广义的痰饮是诸饮的总称,根据水饮停积的部位不同分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。《金匮要略》对痰饮病论述颇详,是后世对痰饮病治疗的准绳。能够引起悬饮的病因是很多的,正如《素问·经脉别论》中所说:“饮入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见,水饮病的产生与诸多脏腑密切相关。《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾。”指出脾失健运,津液输布代谢障碍,水液停聚,或为痰饮,或为水肿,胀满痞塞。金元四大家张子和在《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》提出饮的成因:“其本有五,有愤郁而得之者,有困乏而得之者,有思虑而得之者,有痛饮而得之者,有热时伤冷而得之者。饮证虽多,无出于此。”宋教授认为,恶性胸腔积液属“悬饮”范畴,证属本虚标实,虚为阳气虚,实为邪气盛,总属阳虚阴盛,运化失调,因虚致实,水饮停积为患。其病理改变为肺失肃降,脾失运化,肾失温煦,导致三焦水道不利,水液停聚胸胁。故认为该病的主要病机是饮停胸胁,气机阻滞。气虚日久则血不行,亦可出现血瘀水停之证。

2 治疗原则及用药经验

恶性胸腔积液患者可有刺激咳嗽、痰中带血或咯血久治不愈、发热,有明显胸闷、气短,病侧胸痛,体重明显下降,可无全身中毒症状。体格检查可有触觉语颤减弱或消失,肺部叩诊浊音,呼吸音减弱,大量积液时可见肋间隙饱满、增宽,纵膈移位,严重者可导致呼吸循环功能障碍。由于恶性积液增长迅速,不易消退,容易造成患者呼吸困难,影响心肺功能[1-2]。

宋爱英教授提倡中西医结合治疗本病,认为恶性胸腔积液的治疗要遵从“急则治其标,缓则治其本”的原则。对于胸腔积液量大,压迫症状严重,无凝血功能异常的恶性胸腔积液患者,应祛邪为主,采用胸腔积液抽取、胸腔内药物注射等治疗措施,待患者症状改善,胸水得到控制后再针对原发病治疗;在疾病的相对稳定期可以扶正与祛邪并用,可采用全身治疗的方法,降低胸腔积液复发率,预防胸腔积液的产生。目前大多运用胸腔置管排液并注入药物治疗该病,应用此法治疗胸腔积液历史悠久。宋教授对该方法进行了改进,不但能缓解患者症状,还能有效控制胸水的增长速度。患者经B超定位后,局部利多卡因麻醉,胸腔内置管,将胸腔积液尽量抽尽,给予胸腔内注入生理盐水20 mL+力尔凡50mg,隔日1次,共3次,第7天胸腔内注入生理盐水20 mL+顺铂80 mg。顺铂能杀伤侵犯胸膜的癌细胞而使胸膜腔恢复功能,刺激胸膜黏连减少积液的产生[3]。力尔凡是溶血性链球菌中提取的有效抗癌物质,其主要成份为α-甘露聚糖肽。它可破坏癌细胞DNA,提高癌细胞DNA甲基化酶活性,抑制癌细胞转录[4]。2药合用对恶性胸腔积液的治疗可起到协同作用。应用这2种药物时可能会出现骨髓抑制、胃肠道反应、一过性发热及皮疹等不良反应[5-6]。同时口服中药汤剂治疗,可起到协同作用[7]。宋教授治疗恶性胸腔积液以泻肺利水、益气温阳为原则,药用:葶苈子20 g,半枝莲30 g,黄芪30 g,茯苓15 g,白茅根 20g,桑白皮15 g,桂枝10 g,鸡内金15 g,车前子25 g,鳖甲 20 g,炙甘草10 g。经验方中葶苈子泻肺利水为君;黄芪补气升阳,利水消肿,半枝莲散瘀利水共为臣;车前子、茯苓、鸡内金、鳖甲软坚利水共为佐,炙甘草调和诸药为佐使。

3 病案举例

患者雷某,男,70岁,2011年4月13日来诊。既往胃癌病史15年,食道癌病史8年。行胸部彩超检查发现胸腔积液约2 000 mL。诊见:活动后呼吸困难,时有胸闷、吞咽困难,神情倦怠,面色白,睡眠、饮食欠佳,二便量少。舌质淡,苔薄滑,脉细滑数。证属饮停胸胁,气血亏虚。采用中西医结合治疗。患者经B超定位后,局部利多卡因麻醉,胸腔内置管,将胸腔积液尽量抽尽,给予胸腔内注入生理盐水20 mL+力尔凡50 mg,隔日1次,共3次,第7天胸腔内注入生理盐水20 mL+顺铂80 mg。同时口服中药汤剂,治以利水逐饮,益气温阳。方用:葶苈子15 g,半枝莲20 g,半边莲 15 g,黄芪30 g,茯苓25 g,桂枝10 g,鸡内金25 g,鳖甲 20 g,陈皮 15 g,炙甘草 10 g。服14剂后,患者诉呼吸困难、胸闷症状较前好转,睡眠、饮食尚可。2011年8月10日2诊:患者诉呼吸困难症状较前改善明显,时有咳嗽、咳痰。舌质仍偏淡,苔薄滑,脉滑数。行胸部彩超,只见少量积液。方用鱼腥草50 g,黄芪 50g,浙贝母10 g,半枝莲30 g,茯苓15 g,益母草25 g,北沙参15 g,当归 20 g,炒白术 15 g,龙葵20 g。随访5个月,病情基本稳定,能在家中从事轻体力活动,精神状态良好。

4 结语

如何有效地控制恶性胸腔积液是医学界研究的热点课题之一。宋爱英教授在多年治疗恶性胸腔积液经验的基础上结合胸腔置管排液注入药物的现代治疗方法,围绕饮停、气滞、阳虚3种证候要素进行辨证论治,在很大程度上减轻了患者的痛苦,提高了患者的生存质量,临床疗效满意。老师在临证过程中还注重患者的情志调护,叮嘱患者要避风寒、调情志、慎起居,对患者认真负责,视如亲人,不仅增加了患者的依从性,也在一定程度上提高了临床治疗效果。

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