肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗

杨光辉 刘连庄

（贵州省册亨县人民医院 贵州 黔西南 552200）

胆漏是肝胆术后常见并发症之一，该症发病率较高，若处理不及时会危及患者的生命安全，为此加强对肝胆手术后并发胆漏的诊断，并给予针对性的正确处理，有积极的临床意义［1］。为此本文将回顾性分析2012年2月～2013年2月期间我院收治的20例肝胆手术后并发胆漏患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2012年2月～2013年2月期间我院收治的20例肝胆手术后并发胆漏患者，其中男14例，女6例；年龄35～64岁，平均年龄（45.8±2.3）岁；所有患者均有肝胆手术史，其中胆囊切除术11例，胆总管T管引流5术，拔T管后胆漏3例，胆肠吻合术后吻合口漏1例。临床表现为局限性、弥漫性腹膜炎，引流管及伤口引流的胆汁较多。所有患者均经手术史、临床表现及B超或CT影像学等相关检查确诊，胆漏出现时间，术后7d内者16例，术后8～14d者4例。

1.2 方法：所有患者均明确诊断后，立即取右侧卧位，给予禁食、持续胃肠减压、保持水电解质平衡、抗生素及营养支持，再根据胆漏具体临床情况选择手术或非手术治疗。非手术以保持原引流为主，并给予肠外营养、抗生素支持等综合治疗方法，同时严密观察腹部体征变化；手术治疗则在B超指引下，采用腹腔穿刺置管引流，同时给予早期负压引流，待腹腔引流通畅且引流量逐渐减少后改为非手术治疗方法。

1.3 观察指标：痊愈：临床症状及体征消失，恢复正常的生活能力；有效：临床症状及体征基本消失，生活能力接近正常，但有轻微症状；无效临床症状及体征均未改善，且影响生活能力。（总有效率＝痊愈率＋有效率）

2 结果

20例肝胆手术后并发胆漏患者均治愈，治愈率100%，其中痊愈9例，有效11例。均于术后10～28d，其中2周内治愈10例，3周治愈9例，4周治愈1例。未发生其他并发症。

3 结论

肝胆疾病多以手术治疗，但术后发生胆漏，若不及时妥善处理，会增加患者痛苦，影响术后康复，延长住院时间，严重者甚至危及生命安全。胆漏原因主要包括：胆肠吻合口瘘及副胆管损伤；创面感染或组织坏死，造成胆管缺血而至破裂；创面断裂的胆管结扎不彻底或未结扎；术中未发现并及时处理受损的胆管；T管放置不牢固，术后胆道结石残留梗阻或胆管内压增高［2］。

早期临床诊断有利于改善预后质量，若肝胆术后，有胆汁或含胆汁不明液体从非正常通道经胆管系统直接漏入腹腔即可诊断为胆漏，同时患者临床表现为发热、腹痛等腹膜刺激征，并经B超或CT影像学检查或腹腔穿刺即可确诊［3］。

胆漏明确诊断后，应遵循必须保障引流充分和通畅的治疗原则，给予常规综合处理后，根据胆漏大小、腹膜刺激征轻重、引流量情况等病情变化制定下一步治疗方案，只有非手术治疗无效情况下才考虑手术治疗，严格掌握其治疗的适应症。

采用非手术治疗的适应症包括：（1）肝胆术后12h内发生胆漏，漏出量较少，且无全身症状及腹膜炎发生；（2）行单纯胆囊切除术、胆肠吻合术及术后3周以上拔T管后发生胆漏者，排除有全身症状及腹膜炎发生者；（3）患者短期内无法再实施手术者。采用非手术治疗时，应协助患者取右侧卧位，并严格禁食、持续胃肠减压、抗生素、补充水电解质、加强营养支持等常规综合治疗，若保守治疗仍为控制胆漏，并有痛性包块、发热、肠道症状者，应给予B超检查，若提示有超过2.5cm的液性暗区，应经B超引导下给予经皮穿刺抽吸胆汁处理。非手术治疗期间，应密切观察患者病情变化，若经治疗4～6h后病情仍未得以控制，甚至病情加重，有腹膜炎扩大迹象，应及时中转手术探查治疗［4］。

采用手术治疗的适应症包括：（1）胆漏后发生急性弥漫性腹膜炎；（2）漏口远端胆道发生梗阻较严重；（3）胆漏量较大；（4）T管早期滑脱者，T管周围尚未形成明显瘘道，多需再次手术治疗。采用手术治疗时，对术后24h内结扎胆囊管线脱落或副胆管遗漏未扎者，应及时重新结扎胆囊管，预防随着胆漏时间延长，加重组织炎性反应水肿；对胆总管损伤则需行胆总管修补“T”管内支撑引流；若胆漏超过24h者应放置引流管，充分有效引流，若无胆道损伤可自愈；若有胆道损伤应在充分引流的同时给予全身治疗，控制胆漏后，且患者全身状况允许的情况下，可择期行胆道修复手术。胆漏再手术后常易因腹腔粘连和炎症的因素，而影响手术效果，或因麻醉等意思影响愈合，为此只有非手术治疗无效情况下才考虑手术治疗，尽量避免早期再次手术［5］。

为预防胆漏的发生，在行肝胆手术前，应明确生理解剖关系；术中将可疑管道进行结扎缝合，关闭创面，选择无损伤缝合线，并注意胆道缝合方法，预防胆道梗阻风险；术后选择合适的引流管，保持引流管引流通畅，并积极给予抗生素和肠外营养等支持，促进创面愈合。

综上所述，对肝胆外科手术应加强预防，可有效避免发生胆漏并发症，若发生胆漏应及时发现并积极处理，对改善预后质量有积极的临床意义。

［1］朱曦.肝胆术后胆漏18例临床分析［J］.中国当代医药，2011，20（12）：159－161

［2］谷鹏程，颜廷启，王清馨，等.654－2在肝胆手术后胆漏治疗中的临床应用［J］.中国美容医学，2011，22（10）：145－147

［3］赵宇环.肝胆术后胆漏的治疗和体会［J］.大家健康（下旬版），2013，03（02）：201－203

［4］孙爱国.肝胆术后并发胆瘘21例临床治疗分析［J］.中外健康文摘，2013，03（05）：198－200

［5］梁志勇，李弼鹏，成亚农.胆道术后胆漏的原因分析和防治［J］.中华肝胆外科杂志，2010，05（08）：174－176