腔镜下骶前神经切断联合子宫内膜异位症病灶剥除的手术配合

李月娟 韩 燕

（江苏省无锡市第四人民医院手术室 江苏 无锡 214000）

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆盖面及宫体肌层以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。子宫内膜异位症是妇科常见病，而痛经又是子宫内膜异位症的主要症状之一，严重者常影响日常生活与工作。迄今为止，所有药物或物理治疗的有效率均较低，而骶前神经切断术对疼痛的控制效果可以达到80%左右，但由于开腹手术的难度和创伤限制了它的使用。近年来腹腔镜手术的进展及其妇科领域的广泛应用，使腹腔镜下骶前神经切断术日益成熟，应用于临床后取得了较好的疗效。我院从2008年～2012年7月，采用腹腔镜完成此类手术26例，现将手术配合体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组26例女性患者，年龄25～50岁，平均年龄38岁；病程1～16年；平均病程5.3年。术前诊断均为子宫内膜异位症，伴有严重的继发性痛经。按照1985年美国生育协会修订的子宫内膜异位症分期标准（AFS－r）进行分期，其中Ⅱ期3例，Ⅲ期19例，Ⅳ期4例，其中子宫直肠陷窝部分闭塞5例，完全闭塞1例。按痛经程度标准［1］轻度：疼痛不影响日常生活及工作，中度：因痛经而需休息，影响日常生活及工作，重度：指痛经除需休息外，不能耐受，需应用镇痛药物。本组重度痛经15例，中度11例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：所有病人术前60min均预防性应用抗生素，术中手术时间超过180min加用一次抗生素，术前清洁灌肠，以防术中肠道损伤。

1.2.2 麻醉与体位：采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，头低臀高。

1.2.3 手术步骤：本组患者均采用STORZ腹腔镜设备。在脐下建立气腹，腹腔内压力12mmHg～15mmHg（1mmHg＝0.0133kPa）。用10mm Trocar穿刺，置入腹腔镜30°，于左侧下腹部置入上侧是12mm Trocar，下侧是5mm Trocar，于右侧下腹部麦氏点置入第四个5mm Trocar。消毒会阴部，包括尿道口及阴道内，插尿管16号，阴道内置入举宫器，使子宫上举前倾，暴露骶骨岬，将骶骨岬表面的腹膜提起并横向切开，左侧达肠系膜下动脉，右侧达右髂内动脉，暴露腹膜下含有神经纤维的脂肪组织，钝性分离出骶前神经丛，在腹主动脉分叉处下方将其剪断，并向下分离直达腹下神经丛分叉处剪断，切除约1cm～2cm的神经纤维组织。切除的神经组织送病理检查，冲洗创面后止血，后腹膜不必关闭。若合并有子宫腺肌症行子宫全或次全切除或剥除术，若有卵巢囊肿行囊肿剥除或单侧附件切除术，若有肉眼可见的盆腔腹膜异位病灶行射频消融电灼术，若有盆腔粘连行粘连分离术。视具体手术情况而定，如需要可放置28号或22号盆腔引流管引流，依次缝合各切口，固定引流管。

1.3 结果：本组病人全部行骶前神经切断和盆腔粘连松解及对肉眼所见盆腔子宫内膜异位病灶射频消融术，其中有6例子宫腺肌症患者行子宫腺肌症剥离术，有5例子宫内膜异位卵巢囊肿患者行囊肿剥除，有3例子宫内膜异位卵巢囊肿患者行单侧附件切除术，有3例子宫腺肌症及子宫肌瘤患者行全子宫切除术。手术时间35～220min，平均80min；术中出血50～500ml，平均150ml。手术后3～6d拔除引流管，无子宫切除者手术后第二天拔除尿管，有子宫切除术者第三天拔除尿管。术后随访2～24月，手术后疼痛完全缓解者15例，10例部分缓解，1例未缓解。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备：巡回护士术前一日访视患者，向患者自我介绍，了解患者的基本情况包括现病史、既往史、药物过敏史、既往手术史等，简单介绍麻醉方式、手术过程及注意事项，介绍手术成功的病例，增强患者的安全感、信心。强调术前准备的重要性，使患者积极配合手术。

2.1.2 物品准备：手术前准备STORZ30度镜、光缆、妇科腔镜敷料包、阴式器械用物（包括举宫器、阴道拉钩）、监视器、冷光源、摄像头、co2桶、录像机、双极电凝钳与导线、单极电凝线、吸引及冲洗管路、超声刀、Ligasure等，并检查其性能处于完好状态。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合：手术开始前调试并安置好各项仪器设备（将监视器放在床尾），使其处于备用状态。严格执行患者的查对制度，做好患者的心理疏导工作，缓解患者紧张情绪。选择合适的静脉，建立静脉通路，术前正确使用抗生素。与麻醉医师、手术医生共同核查手术患者、手术方式、手术部位，及时做好记录。协助麻醉医师行气管插管，妥善安置患者手术体位，一般为膀胱截石位，头低臀高。与洗手护士共同清点器械、纱布、缝针、各螺丝小零件等，消毒时先用安尔碘消毒腹部切口，再用0.5%稀碘消毒会阴部及阴道内，后铺巾。连接腔镜光源系统、双极电凝导线、单极电凝导线等设备。密切观察手术进程，及时提供台上所需。手术结束前结束后与洗手护士再次请点台上物品。手术中切下的病理标本与手术医生核对后送检。手术结束恢复患者平卧位，尿管与引流管做好标示，整理好患者的衣裤，保护患者隐私，注意保暖，与麻醉医师一起将患者护送至复苏室，并做好交接工作。

2.2.2 洗手护士配合：洗手护士提前20min洗手上台，将无菌手术台面整理，将手术中需要的手术物品安装，将腹部与会阴部所需的手术物品分开放置于不同的无菌台上，手术开始后两者不可混放，与巡回护士共同清点台上所有物品。协助手术医生消毒铺单，与巡回护士一起正确连接各管路连线，手术开始，在脐下建立气腹，用10mm Trocar穿刺，置入STORZ腹腔镜30°，探查盆腔，于左侧下腹部置入上侧是12mm Trocar，下侧是5mm Trocar，于右侧下腹部麦氏点置入第四个5mm Trocar。传递操作器械，分别是左侧12mm Trocar是超声刀，5mm Trocar是尖头腔镜血管钳，右侧为平头腔镜血管钳。前再次消毒会阴与阴道内，在阴道内置入举宫器，使子宫处于前倾位置，用超声刀将盆腔粘连分离，找到骶骨岬，将骶骨岬表面的腹膜提起由超声刀横向切开，左侧达肠系膜下动脉，右侧达右髂内动脉，暴露腹膜下含有神经纤维的脂肪组织，腔镜血管钳钝性分离出骶前神经丛，在腹主动脉分叉处下方将其用腔镜剪剪断，并向下分离直达腹下神经丛分叉处剪断，切除约1cm～2cm的神经纤维组织，生理盐水冲洗手术野，超声刀或双极电凝止血。手术中若有子宫肌瘤剥除，患者无高血压、心脏病准备垂体后叶素一支＋0.9%生理盐水40ml，7号长针头注射于肌瘤处，减少子宫出血，肌瘤剥离后先用0号可吸收线缝合子宫，肌瘤由子宫旋切器械旋切取出，若子宫全切或次全切需要准备Ligasure，举宫器要使用杯状，便于单极电刀将宫颈与阴道分离，同时将碘伏纱布填塞阴道外口，减少co2从阴道内漏出，影响手术视野，子宫由阴道处取出，再准备碘伏纱布填塞阴道内，再腹腔镜下用0号可吸收线缝合残端，注意勿将阴道内的纱布缝合，缝合结束将纱布取出，阴道内填塞凡士林纱布，有需要时备好进腹用物。腔镜镜子注意轻拿轻放，光缆、双极电凝线、超声刀导线不可打折，手术中及时清理超声刀与双极电凝钳上的焦痂，手术中镜头水雾可用60～80摄氏度的热灭菌水浸泡1～2min，再用干纱布擦净水渍，可使镜头清晰，手术结束前与结束后与巡回护士共同清点手术用物。

3 讨论

本组25例病人手术后疼痛症状均有不同程度减轻，腹腔镜手术具有开腹手术无可比拟的优越性，术后恢复快，住院时间明显缩短［2］，如今随着腔镜手术的日益完善，医生之间操作习惯的不同，腔镜设备的引进，将会要求手术护士需要更加熟练和密切的配合，对不同腔镜仪器的性能与使用要求完全掌握，同时也需要加强专科技能的培训与考试，也要求手术室护士加强术前一日与手术医生间的沟通，能提前准备好手术用物，确保手术的顺利进行。手术结束后也要求手术室护士做好手术笔记，做到及时记录，及时更改，常思考，常阅读，不断学习，不断更新，与时俱进。

［1］曹泽毅，主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.2219

［2］Kwok A，Lam A，For d R.Laparoscopic presacral neurectom－y retrospective ser ies［J］.Aust N Z J Obstet Gy naecol，2001，41（2）：195