卵巢癌伴克罗恩病并发直肠阴道旁瘘的围手术期护理体会

洪樟琴 余丽兰

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江 杭州 310016）

卵巢癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一，卵巢恶性肿瘤病死率居妇科恶性肿瘤首位，治疗原则以手术为主［1］。克罗恩病（Crohn病）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道的慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现以及关节、眼、口腔黏膜、肝等肠外损害［2］。本科于2013年3月收治了一例克罗恩病伴卵巢癌并发肠道阴道旁瘘的手术病人，现将患者的围手术期护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，26岁，因腹痛腹泻7年余，发现腹块伴发热3周入院，2011年12月29日入院检查：体温38.2度，脉搏120次／分，血压109／45mmhg，甲状腺右叶可及结节样肿块，边界清，无压痛，脐下似可及肿块，质地韧，边界不清，活动度小，两侧大阴唇后外侧各见瘘口，可见粪液流出，考虑直肠阴道旁瘘。实验室检查：红细胞计数3.7×109／L，血红蛋白6.3g／dl，血小板计数379×109／L，超敏 C反应蛋白50mg／L，糖类抗原203.90U／ml，癌胚抗原44.74ng／ml，铁蛋白247.70μg／L。B超检查：1.右下腹囊实性包块，首先考虑右附件来源，囊腺性肿瘤可能；2.附件：肝肾间隙少量积液。盆腔CT：盆腔囊实性肿瘤（囊腺癌）；盆腔少量积液；回肠及结肠壁增厚。经消化内科予抗生素头孢噻肟钠联合甲硝唑抗感染及蔗糖铁补铁治疗后贫血改善，体温恢复正常，腹痛症状未再发作。2011年12月29日经本科科会诊，肛查：食指进入6cm后遇阻，似可及右附件区10cm左右肿，后于2011年12月30日转入本科。通过多科讨论会诊，会诊意见：考虑未婚育，择期行卵巢癌姑息手术。后本科完善各项术前准备，定于2012年2月7日行“开腹右侧附件切除＋盆腔腹膜多点活检＋部分大网膜切除术”。手术经过顺利，术中冰冻病理提示；“右附件交界偏恶，癌不能排除”，术后予“莫西沙星针0.4g静滴QD＋甲硝唑0.5g静滴BID”等抗感染补液治疗，术后7天一般情况可，无发热，无腹痛，切口愈合佳，予以出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：由于患者年纪轻，又是生长在单亲家庭，加上克罗恩病是一种终身疾病，病程长，反复发作，迁延不愈，可能会给患者造成了很重的心理负担。为此应主动多与病人进行沟通，耐心倾听病人的主诉，及时了解她的心理需求，解除她的后顾之忧。同时也应鼓励家属用亲情去呵护、关怀病人，让其放下思想包袱，愉快、顺利的接受手术。

2.1.2 药物护理：消化科术前予头孢噻肟钠联合甲硝唑静脉滴注抗感染，控制患者的腹痛及发热症状。同时辅以硫唑嘌呤维持治疗克罗恩病，治疗后半个月患者克罗恩病处于缓解期，考虑免疫抑制剂可能导致卵巢肿瘤的进展，于术前20天停用硫唑嘌呤。加用双歧三联活菌胶囊口服，以调整肠道菌群功能，为卵巢癌的手术做准备。在药物使用的同时，我们应做好病人的药物宣教，让其了解药物的作用及副作用。如出现不良反应，及时告知医生。

2.1.3 肠道准备：术前1d给予清流质饮食，术前晚20：00后禁食禁饮。术前一天下午2点起服用复方聚乙二醇散以清洁肠道，并控制在2小时内服完，如未解大便，可增加饮水量，同时增加活动时间，以促进肠蠕动，利于大便的排空。

2.1.4 营养支持：术前予蔗糖铁注射液补铁治疗来纠正贫血症状，蔗糖铁应分次少量静脉滴注，每次滴注时间大于15分钟。由于患者克罗恩病的特殊性，嘱进低渣半流饮食，选择低脂低蛋白的饮食，以鱼、鸡、蛋作为主要来源，减少纤维素的摄入为主，同时应少量多餐，保证营养的足量供给。

2.1.5 会阴护理：由于患者并发了直肠阴道旁瘘，所以为了预防术后的上行性感染，我们应做好该患者的会阴护理。为患者进行一天二次的会阴消毒。

2.2 术后护理

2.2.1 术后饮食：考虑患者合并克罗恩病，又未婚育，术中冰冻为交界偏恶性，因此只切除了右侧附件，故术后第二天患者即为流质饮食，于第四天肛门排气后改为半流质饮食，后逐步过渡为普食。该患者需注意的是为减小肠道负担，尽量减小食物体积，各种食物应易于消化；主食选用精细的面粉及优质大米，避免粗制的粮食，蔬菜也可选用低纤维食物，以免增加肠道负担，加重损害；还应选用含铁丰富的食物，纠正患者的贫血；同时补充营养应循序渐进，每日进食4－6次。

2.2.2 引流管的护理：术后引流管的观察和护理，可预防或及时发现腹腔感染、出血、肠瘘的并发症。导尿管留置期间，由于卵巢癌术后的特殊性，要求始终保持开放状态，2天后无需夹管直接拔管，留置期间需关注尿色和尿量，嘱多饮水，防止尿量感染。腹引管妥善固定，保持通畅，防止滑脱，观察腹引液的颜色、量、性状。如果腹腔引流管12h引流量超过30Qml，颜色鲜红，说明有活动性出血；如引流黄色浑浊肠液样物，提示有肠瘘的可能［4］。

2.2.3 会阴护理：由于卵巢癌的手术，患者术后会带回导尿管一根，加上术前克罗恩病并发的直肠阴道旁瘘情况，除了我们进行每天二次的会阴消毒外，要求家属每天两次用温水毛巾给患者进行会阴的清洗，如阴道旁瘘管内有粪液流出，及时擦去，保持会阴部的清洁，防止患者术后的上行性感染。

2.2.4 术后肠道功能的恢复：为了促进患者肠道功能的早期恢复，术后嘱患者早期下床活动，做好活动注意事项的宣教。医嘱予双歧三联活菌胶囊口服，以调整患者术后的肠道菌群。由于患者克罗恩的特殊性，更要警惕患者肠瘘的发生。

3 出院健康指导

3.1 饮食指导：出院后饮食减少食用乳制品，服用钙片确保钙的其它来源。尽量低脂饮食，不能食用如黄油、花生酱、坚果、冰淇淋、油炸食品、巧克力及红肉等。摄入纤维素要谨慎，该类病人对卷心菜类（如绿花椰菜及花菜）及脆性食物（如苹果）的耐受程度较，尽量不食用［3］。

3.2 精神指导。嘱患者生活规律，劳逸结合，适当作一些体育锻炼，增强体质；保持良好心态，避免情绪激动；

4 小结

卵巢癌合伴罗恩病并发直肠阴道旁瘘的手术病人，术前应做好患者肠道准备、营养支持及会阴消毒，促进患者手术的顺利进行。术后也应关注患者的饮食、引流管、肠道功能的恢复，警惕术后并发症的发生。

［1］ 乐杰主编.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2008.278

［2］ 王雅琴.克罗恩病的观察与护理.CHINESE NURSING RESEARCH，2007，21（2）：508

［3］ 陈焰，姒建敏.营养与炎症性肠病［J］.国际消化病杂志，2006，26（2）：91