循证护理在脑梗塞护理中的临床实践

怀玉珍

（湖北医药学院附属人民医院神经内科 湖北 十堰 442000）

循证护理又称实证护理（EBN），是护理人员在计划其护理的过程中，将科研结论与临床经验，病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据［1］。它的核心是提示人们在护理实践中仅凭临床经验或过时的或不够完善的理论处理问题已成为历史，而现代的护理实践需要可靠的科学依据，任何护理决策的制定应遵循和应用科学证据。只有这样，才能取得预期的护理效果。2011年1～6月，我科将循证护理运用于脑梗塞护理实践中，收到优赵的效果。现报告如下。

1 对象

研究对象为2011年l～6月在我科住院的经CT诊断明确的脑梗塞患者为43例。其中，男23例，女20例，年龄在38～76岁，发病即日或24h内入院，住院时间为7～60d。

2 实施与步骤

2.1 以当代护理知识和实践的精确分析为依据，寻找临床实践中需要解决的护理问题为了提高患者的抢救成功率，减少病残，我们知道缩短脑梗塞患者发病至溶栓的时间是溶栓治疗成功的关键，做好溶栓的护理观察是确保病人安全的前提和条件，早期的康复训练，能使神经系统尽快建立新的联系。根据这些特点，决定将循证护理运用于脑塞护理中，将需要解决的问题，比如，配合医生做好CT筛选病倒，按医嘱准确、及时输入溶栓药物，降低颅内压、早期康复训练等进行特定化、结构化，指导全科护士进行循证护理。

2.2 根据所提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证通过查询相关的文献数据库，系统寻找国内外关于脑梗塞治疗的护理方面的文献，查询发现：对于脑梗塞患者，目前在国内外尚未找到一种确切根治方法。在血液稀释、光量子疗法和溶栓治疗等方法中，溶栓疗法可能是目前急性脑梗塞最有效、最有前途的治疗方法。静脉和动脉给药何种途径更佳尚未定论，有人报道动脉给药优于静脉给药，也有人报道两者无明显的差异［2］。应用甘露醇降颅内压时，姜寿葆认为临床上建立有效渗透梯度，要求甘露醇快速输入，一般20%甘露醇250ml，要求在30min内输完［3］。张宜等认为慢滴甘露醇时能减少自由基，促血粘度降低明显而持久，快滴则降粘作用差，持续时间短［4］。有人还认为针灸能改善脑、肢体动脉的弹性，使其紧张度下降，血管扩张，血流量增加，从而提高脑肢体的氧分压，改善脑病灶及其周围脑细胞、瘫痪肢体肌细胞的营养，促进其组织的修复［5］。也有人认为脑梗塞后中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生［6］。在北京三所综合医院对176例脑率中的偏瘫患者进行康复训练，研究提示：对脑梗塞偏瘫患者早康复与晚康复效果是完全的不同。Newman认为偏瘫的康复从病后1～7周开始，一直持续到1 4周左右，而以后几乎看不到神经功能的改善。

2.3 对上述科研实证的有效性、实用性及优点进行谨慎评审，将所获得的实证和临床专业知识、经验、患者需求及我科的具体情况结合，制定出护理计划，对脑梗塞的治疗护理研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得的结论，如：超早期溶栓、静脉给溶栓药、甘露醇先慢滴后侠滴注、早期功能锻炼等。将上述评审所获得的有脑梗塞治疗护理的实证与脑梗塞生理知识、以往的护理经验、患者的需求相结台，推荐做法是：①患者人院后协助医生为病人尽快做CT选择病例，争取黄金时间溶栓；②将患者置于有空调的重症监护病房中，病室的温度、湿度适宜，避免患者因其他原因而烦躁；③尽快为患者建立静脉通遭，按30min滴完溶栓药物，进行溶栓治疗，并同时进行心电监护；④应用甘露醇时，特别要注意合并高血压时先慢滴后快滴。⑤早期针灸加功能锻炼。有高血压患者，生命体征平稳、神志清醒即可以取曲池、合谷、足三里、外关等穴位灸。本科专门配备～名针灸师针灸。早期康复训练以被动运动为主，内容有正确肢体位置的摆放，以功能位为主，关节活动范围训练，恬动顺序为先大关节，后小关节。病情稳定后的训练的重点是以语言训练及患者坐、站、走等。在整个护理过程，特别要注意溶栓合并出血。溶栓前常规抽血查血常规、出凝血的时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原、血小板、血糖、生化、肝肾功能等。溶栓2h后，注意观察病人是否有头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是否有脉搏缓慢洪大，呼吸慢而深，血压升高，言语不清，肢体再次出现活动障碍等，要提防有脑出血的可能。注意是否有无皮肤、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道出血积压的情况。一旦发现出血的倾向，应立即停药，通知医生，采取措施控制出血。以推荐的做法为指导，并列为护理常规。责任护士根据病人的实际情况，制定具体的护理计划。

2.4 将最有根据的结果用于临床实施将上述确定的护理计划，根据不同的患者进行实施，并每天进行评价。经过2d治疗溶栓患者能独立行走为9例，7d内为0例，14d内有8例，30d内有5例。其中有1例治疗60天，虽不能行走，但也能坐起。

3 体会

护理人员要具有EBN素质，为了寻找资料和证据，需要护理人员去继续深造、阅读大量相关的资料，突破只限于阅读单一教科书及有限的专业杂志，促进理论知识的更新，纠正长期临床经验而采用的非正确的临床措施，同时做到讲证据、讲理论，使护理措施更容易实施和被患者接受，这有利于将科研成果与临床专业知识和经验以及患者需求相结合，不仅能提高护理质量，找到患者最佳的治疗护理措施，减少病人的费用，而且还能提高医护人员的知识水平，达到一箭双雕的作用。

［1］胡雁，杨莫华.关于“实证为基础的护理”的理论与实践、中华护理杂志，200I，36（4）：245

［2］于学洁.急性脑梗死溶桂的护理进展.护士进修杂志，2001.1 6（3）：178

［3］姜寿葆主编.外科学及护理.杭州；浙江科学技术出版社，1996：235

［4］张宜.李慧，刘艳英.甘露醇慢滴治疗脑梗死的疗效观察及护理.护士进修杂志，2001，16（5）：390

［5］刘光亭.高旭让.巨针巨刺治疗缺血性中风122例临床观察.中国针灸，2002.22（12）：823

［6］黄永禧，王宁华.中风患者运动再学习方法的原理与应用.中国康复医学杂志.1996，1（4）：185