经髂腹股沟下入路治疗髋臼骨折32例疗效观察

彭朝华，杨 军，杨 彬

(四川省眉山市人民医院骨科，四川 眉山 620010)

髋臼骨折是累及关节面的创伤，骨折后头臼的吻合机制受到损伤，手术目的是尽可能的解剖复位，牢固固定，早期功能锻炼，减少并发症，治疗时选择恰当的手术入路将是取得成功的关键。我科经髂腹股沟下入路治疗髋臼骨折32例，疗效优于同期的经髂腹股沟入路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年5月至2011年6月我院共收治59例髋臼骨折患者，按照随机数字表法分为两组接受手术治疗。经髂腹股沟下入路组32例，男26例，女6例;年龄20～56岁，平均35.3岁;骨折类型:前壁骨折2例，前柱骨折4例，横行骨折3例，T形骨折5例，前柱+后半横形骨折7例，双柱骨折11例。其中前四类骨折采用单一髂腹股沟下入路，后两类骨折联合应用后方Kocher-Langenbeck(简称KL)入路。手术时间:受伤后3～10天，平均4.5天。经髂腹股沟入路组27例，男22例，女5例;年龄23～52岁，平均34.5岁;骨折类型:前壁骨折1例，前柱骨折3例，横行骨折2例，T形骨折4例，前柱+后半横形骨折8例，双柱骨折9例。其中前四类骨折采用单一髂腹股沟入路，后两类骨折联合应用后方K-L入路。手术时间:受伤后3～9天，平均4.6天。两组患者性别、年龄、骨折分型及受伤至手术时间等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。该研究获眉山市人民医院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组入路手术均由本文第一作者实施，内固定物均为(创生医疗器械)国产重建钢板。患者均在全麻下取仰卧位(单一入路)或“漂浮”体位(前+后K-L联合入路)。髂腹股沟入路组采用标准的髂腹股沟入路［1］进行手术。髂腹股沟下入路组切口起自耻骨联合，弧形沿腹股沟经髂前上棘至髂嵴中后l/3交界处;切开皮肤及皮下组织，沿髂嵴切开腹肌和髂肌起点，骨膜下剥离髂肌，显露髂窝。然后于腹股沟管外环口游离精索(或圆韧带)，用第l根湿纱条包绕牵开，在精索(或圆韧带)后侧切断腹股沟韧带，骨膜下剥离进入耻骨后间隙。显露游离股外侧皮神经用一橡皮条牵开保护。再平行于腹股沟韧带在其下方5 mm处切开阔筋膜，在髂前上棘切断腹股沟韧带，将腹股沟韧带连同腹肌一并向内上方牵开，显露髂腰肌及股神经，钝性分离髂腰肌与股直肌，用第2根湿纱条包绕髂腰肌及股神经向内牵开，显露髋臼四边面。然后切开髂耻筋膜，将股鞘及其内容(含股动静脉)作整体游离，用第3根湿纱条包绕牵开，显露耻骨上支。牵引上述纱条可形成外侧、中间和内侧3个窗口，对不同部位的骨折进行显露、复位、固定。配合牵引和复位钳行骨折复位，重建钢板螺钉固定。放置血浆引流，缝合切口。

1.3 观察指标 分别记录两组的手术时间、出血量、骨折复位情况(按 Matta影像学复位标准［2］)和功能恢复情况(术后第 18个月随访，按改良Merled'Aubigné-Postel评分标准［3］)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

髂腹股沟下入路组手术时间85～300 min［(230±36.26)min］，术中出血量 300～1200 ml［(750±106.89)ml］;髂腹股沟入路组手术时间100～350 min［(260±29.19)min］，术中出血量 500～2100 ml［(1030±237.32)ml］。两组比较，差异均有统计学意义(手术时间 t=3.455，出血量 t=5.665，均 P＜0.05)。

髂腹股沟下入路组骨折解剖复位25例，复位欠佳4例，复位不满意3例;功能恢复情况:优19例，良7例，中3例，差3例。髂腹股沟入路组骨折解剖复位13例，复位欠佳6例，复位不满意8例;功能恢复情况:优10例，良3例，中10例，差4例。两组比较，差异均有统计学意义(骨折复位Z=-2.445，功能恢复Z=-2.087，均P＜0.05)。

3 讨论

3.1 髂腹股沟入路的局限性 自1993年Letournel报道应用髂腹股沟入路［1］治疗髋臼骨折以来，复杂髋臼骨折的治疗效果得到极大提高。但许多学者［4～6］认为此入路仍有一定局限性:①涉及解剖结构复杂，手术时间较长;②易造成医源性血管损伤，发生大出血;③显露程度有限，影响骨折复位质量。

3.2 髂腹股沟下入路与髂腹股沟入路差异及优势①髂腹股沟下入路的内侧皮肤切口在耻骨联合沿腹股沟韧带至髂前上棘平面切开，而不选在耻骨联合上方3 cm，向侧方横过下腹部至髂前上棘切开;深部在腹股沟韧带下方5 mm处切开阔筋膜直接显露肌腔隙和脉管腔隙，而不是在外环口上方1 cm切开腹外斜肌腱膜向下翻转打开腹股沟管，纵形切开腹股沟韧带(保留1～2 mm的韧带附着于腹肌)而显露肌腔隙和脉管腔隙。这样切口的切开和关闭涉及解剖层次少，减少了创伤，缩短了手术时间。②髂腹股沟下入路在腹股沟韧带下缘5 mm处(隐静脉裂孔上缘)切开阔筋膜，直接在阔筋膜深面将股鞘及其内容(含股动静脉)整体游离;而不在下腹壁肌层深部游离髂外血管，避免了在髂外血管内后方探查并结扎闭孔动脉耻骨支。这样不但操作解剖浅，血管分支少，容易显露，而且操作位置低，可防止发生血管损伤大出血。③髂腹股沟下入路在髂前上棘处切断腹股沟韧带，将整个腹前外侧肌群连同腹股沟韧带牵向内上方，避免了腹股沟韧带的遮挡和限制，对髋臼前壁和内侧壁骨折显露更加充分，从而提高骨折复位质量，临床疗效得到进一步提高。髋臼骨折切开复位内固定的临床效果与骨折复位的质量密切相关［7，8］。而髂腹股沟入路由于有腹股沟韧带遮挡而不利于骨折的显露，不利于骨折复位。

综上所述，髂腹股沟下入路具有解剖结构简单、出血少，显露充分、复位质量高，临床效果满意等优势，是一种较好的髋臼前方手术入路。

［1］ Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，292(4):62-76.

［2］ Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.J Bone Joint Sury(Am)，1996，78(11):1632-1645.

［3］ Matta JM，Mehne DK，Roffi R.Fractures of the acetabulum:early results of a prospective study［J］.Clin Orthop Relat Res，1986，(205):241-250.

［4］ Farid YR.The subinguinal retroperitoneal approach for fractures of the acetabulum:a modified ilioinguinal approach［J］.J Orthop Trauma，2008，22(4):270-275.

［5］ Seyyed Hosseinzadeh HR，Eajazi A，Hassas Yeganeh M，et al.Modified ilioinguinal approach to the acetabulum and pelvis from beneath the inguinal ligament:a subinguinal approach［J］.Hip Int，2010，20(2):150-155.

［6］ Lefaivre KA，Starr AJ，Reinert CM.A modified anterior exposure to the acetabulum for treatment of difficult anterior acetabular fractures［J］.J Orthop Trauma，2009，23(5):370-378.

［7］ Giannoudis PV，Grotz MR，Papakostidis C，et al.Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum:a meta-analysis［J］.J Bone Joint Sury(Br)，2005，87(1):2-9.

［8］ Triantaphillopoulos PG，Panagiotopoulos EC，Mousafiris C，et al.Long-term results in surgically treated acetabular fractures through the posterior approaches［J］.J Trauma，2007，62(2):378-382.