监狱罪犯非正常死亡问题的原因及应对措施

黑龙江省法学研究所监狱罪犯非正常死亡调研课题组

（黑龙江省法学研究所，哈尔滨 150090）

“监狱罪犯非正常死亡”是指由机械的、物理的、化学的等外部因素作用于罪犯人体引起的死亡，包括意外事件、暴力事件、工伤事故、医疗事故等所引起的死亡。实践中多为罪犯自杀;警察或警察唆使、放纵他人体罚虐待罪犯致死;罪犯行凶斗殴致死;等等情况。本文针对监狱非正常死亡防范工作中存在的问题，侧重分析了监狱非正常死亡现象存在的原因，并深刻思考了解决这一现实问题的具体对策。

一、监狱罪犯非正常死亡的原因

监狱罪犯非正常死亡问题的存在，主要源于以下四个方面的原因:

（一）监狱管理制度不完善，落实不到位，是导致罪犯非正常死亡的重要因素

监狱管理制度是决定监狱各项工作运行能否顺畅的基础，由于我国《监狱法》制定于1994年，没有进行大的修改，也没有相关的司法解释出台。随着社会的发展，监狱管理出现了许多新的问题:监狱现行的管理制度相对滞后，部分监狱没有建立完善的违禁品流入渠道严格管理制度，导致违禁品屡清不绝;个别监狱没有建立完善的劳动工具管理制度，使得许多工具流入监内成为罪犯自杀的工具;部分监狱没有建立完善的罪犯劳动管理制度，没有彻底推行“8511”和“5+1+1”管理教育模式，存在罪犯超时劳动现象;部分监狱没有建立对罪犯的心理疾病矫治制度，缺少心理咨询专业民警，对罪犯的心理疾病不能有效矫治。

（二）防控硬件机制不到位，是导致罪犯非正常死亡的外部因素

监狱反映最强烈的就是监狱基础设施建设落后，给监狱工作带来很大的影响。其中最为突出的问题是监控设施、报警系统未布控到位，造成硬件上失控。有的先期安装监控设备的监狱由于缺少维护资金，部分已损坏或老化，有的失去功能，有的存在盲点;个别监狱AB门设置存在问题;监狱监控、报警、门禁系统等防范设施不到位、不完善;部分监狱监舍楼陈旧老化，监舍门窗护栏损坏，围墙照明灯部分损坏，且无分段报警装置;大部分监狱消防设施不完善，存在设施老化、线路老化、设备不足等问题。还有部分监狱医疗设备短缺，缺医少药，罪犯患病在监内得不到及时有效治疗，外出就医较多，亦存在一定的监管安全风险。

（三）基层狱警预防观念的模糊与化解危机能力的欠缺，是导致罪犯非正常死亡的关键因素

罪犯自杀得以成功，一方面是基层狱警没有树立正确安全预防观念，认为个别罪犯自杀是“正常”现象。监狱系统普遍存在一线干警警力不足，干警工作压力大的问题，一般平均三个干警看一百多个犯人，隔一天值一个班，一个月工作将近三百六十小时。在这种工作强度下，或对于罪犯自杀的苗头性征兆发现不及时，捕捉不到位，从而延误了预防自杀工作的最佳时机;或对于罪犯自杀的苗头性征兆虽有发现和掌握，但疏于细节与后果的关联，误以为无所谓;或过于自信，认为无碍大局而未加警觉;或对于罪犯自杀的苗头性征兆发现的及时、准确，应对措施到位而成功防范，但是涉及的防控成本过大，造成整体防控效率低下。另一方面是基层干警化解危机能力的欠缺，对于消极类罪犯的管理无从下手。这种欠缺表现在:一是对罪犯摸排不到位，仅仅将自杀倾向定位在语言和行为表现出“不想活、要自杀”的罪犯，而忽略了对罪犯潜在因素的分析与思考;二是矫正规划不到位，对于摸排出来的罪犯，未作长期矫治规划，矫治工作仅仅停留在一事一治上，忽略了罪犯心理矫治的阶段性推进;三是干预措施不到位，表现为干预手段单一化，过多强调干警的个体作用，未能充分发挥监狱各级多元主体、监狱内外共同治理的互动作用，忽略了过程的反复性。

（四）心理危机得不到释放，是诱发罪犯非正常死亡的内在因素

罪犯是心理不正常概率较高的群体，限制人身自由与社会隔离的这种服刑方式，极易造成罪犯的心理消极影响:一是绝望的家庭亲情危机。主要表现为配偶的背弃、儿女的疏远、父母的无助而引发对亲情的绝望，尤其是“三无”罪犯表现尤为突出。二是渺茫的回归择业危机。面对社会越来越强的竞争力，有的罪犯对日后回归社会的谋生问题担心与恐惧日益增强。三是错误的罪责认识危机。有的罪犯不愿也不能从自身的罪错角度去挖掘犯罪的根源，而是把罪责归结到他人的陷害、法律的冤枉、家人的无能，因而感慨命运的不公，怨天尤人。特别是确有冤屈但控诉无门或久诉未果的，心中的失衡越发严重。四是紧张的警囚关系危机。有的罪犯会因一时一事对狱警管理方式的不适应和管理手段的不理解，而终日对立看待狱警和罪犯之间的矛盾关系，造成严重思想负担。特别是有的因劳动、生活确有实际困难，但得不到体谅和适当安排，更容易导致丧失改造信心。五是尴尬的病残就医危机。罪犯在服刑期间得患重病，或限于监狱医院的医疗水平，或限于现行《保外就医条例》的规定，很多罪犯得不到及时有效的治疗，身体病痛的折磨导致罪犯产生生不如死的念头。在以上种种心理危机的折磨得不到及时的疏导和有效的化解之后，沉淀在心里的压力极易转化为以死求解脱的想法。

二、防范监狱罪犯非正常死亡的对策

加强监所管理规范化建设，杜绝监狱非正常死亡现象的发生，是一项系统的工程，需要监狱、司法行政部门、立法部门的共同努力。

（一）加强监狱自身建设，创新监管方法

监狱作为管理罪犯的第一线，虽然面临着许多制度层面和基础设施的问题，但是，存在罪犯非正常死亡问题，对监狱而言是难辞其咎的。所以，监狱首要任务是在现有的条件下，充分利用客观条件，最大化地发挥干警主观积极性，尽职尽责地完成监管任务。

1．加强队伍自身建设。遏制监狱非正常死亡，重要的是监狱干警要转变观念，牢固树立强烈的政治意识、大局意识、责任意识和忧患意识，坚决消除麻痹思想和松懈厌战情绪，提高责任感、事业心。

坚持把思想政治工作做到首位，根据监狱工作的特点，加强素质教育和业务培训，特别是有针对性地加强监狱管理业务培训和技能训练，努力培养一批业务骨干，切实加强纪律建设，作风建设，坚持严格管理，严格监督，确保公正、文明执法。

进一步增强维护罪犯合法权益的意识，提高执法能力、执法水平、执法公信力。进一步完善预防罪犯非正常死亡的工作，联系本地区、本单位实际，运用近年来个别单位发生的罪犯非正常死亡案（事）件特别是重大典型案件，认真开展警示教育，深刻查找执法思想、执法行为、执法纪律、工作作风等方面存在的突出问题和薄弱环节，举一反三吸取教训。

2．努力提高干警的执行力。现行的监狱管理制度虽有许多需要不断完善的地方，但是，在现实工作当中，大部分罪犯非正常死亡现象的发生与现行制度执行不到位有很大的关系，所以，保证现行管理制度的执行效果是至关重要的。

第一，要确保隐患排查制度的执行。对重点人员、重点部位、重点时段、重点环节特别是罪犯非正常死亡案（事）件多发地点、多发时段进行全面排查，及时发现和消除安全隐患。着重排查:警戒具使用等强制措施是否恰当、符合程序;特殊岗位人员是否按规定履行审批手续并定期轮换;是否存在“牢头狱霸”现象;监狱安全防范设施配置是否科学，视频监控是否存在盲区;是否存在违禁品清查不力现象;是否组织超时、超体力劳动;消防设施配备、管理、使用是否符合规定;是否存在生产安全隐患;是否对有自杀倾向的罪犯，未及时进行心理危机干预，未按规定落实相关管控措施;是否存在对符合保外就医条件罪犯未依法及时办理的现象。

第二，要确保监管制度的执行。加强对罪犯的直接管理，落实罪犯的互监联保、五固定、清监搜身及值班监督岗等制度，确保罪犯24小时不脱管、不失控，尤其要加强对重点人员、重点部位、重点物品、重点时段的管理，坚决杜绝用罪犯作“拐棍”行使管理职责。加强狱情分析和隐患排查工作，及时掌握罪犯的思想动态和非正常死亡事件的苗头隐患，科学准确地划定重点和危险人员，严密落实包管、包夹等措施，防患于未然。

第三，要确保罪犯改造制度的执行。规范生产设备、设施和劳动工具管理。加强劳动现场的管理，加强劳动保护，改善劳动条件。杜绝罪犯超时、超体力劳动，及时排除各类安全隐患。严格管理违禁品、易燃易爆品、刀斧刃具等物品，特别是对刀具刃具类劳动工具要由民警直接管理，编号登记造册，随用随发随收，同时，加强清监、搜身检查，防止其成为罪犯非正常死亡的工具。加强对罪犯的针对性教育，及时掌握罪犯的思想动态，针对可能导致罪犯非正常死亡的苗头，耐心细致地做思想转化工作。及时发现罪犯的心理问题，利用心理咨询和心理矫治等手段化解心理危机，重塑健康人格。

3．创新监管模式。监狱体制改革应当使监狱工作从单纯的保安全、保稳定的低标准，向以提高罪犯改造质量为中心的高标准转移，始终围绕“改造人”的宗旨，不断创新监管模式[1]。

第一，要加强罪犯心理研究。采用科学的技术指标考核，一方面可以帮助干警预测和避免罪犯因心理不良导致行为失当而发生突发事件;另一方面，干警可以通过科学指引，有效开展心理咨询、心理矫治工作。注重罪犯个体的心理疏导、心理治疗，缓解罪犯的心理压力，矫正罪犯的不健康心理，达到教育转化目的。

第二，杜绝“牢头狱霸”的滋生。“牢头狱霸”多产生于特岗犯，为此，应当对特岗犯的选任采用罪犯集体投票，结果公示形式，公示期满无异议的罪犯，可以在特岗上履行职责。监狱制定《罪犯生活规范》，决不允许有超越《规范》之上的特权犯存在。所有特岗犯都必须牢记岗位职责，每月以书面方式汇报当月改造情况。对每一名特岗犯都要落实分队长、分监区长、监区长、主管业务科长承包管理责任制，每年签定责任书，把特岗犯改造质量与承包责任警察的政绩挂钩。

第三，要融入社会因素，开放式改造罪犯。监狱是要把罪犯和社会隔离，但与此同时也必须看到，对罪犯来讲，还有越隔离越不适应社会的另一面。监狱本身就是存在于社会中，所谓社会隔离，只能是空间隔离，是相对而言，在文化上是隔离不了的。监狱工作迫切要求社会相应改变对罪犯及其家属的态度和做法。大墙外不配合，大墙内的工作难以取得成效，大墙内外在转型管理上要同频共振!

（二）加大投入，科学管理

各级司法行政部门作为监狱的上级机关，应当起到为监狱改造工作保驾护航的作用，面对监狱罪犯非正常死亡现象存在的现实，应当想尽办法及时、全面的解决。

1．加大基础建设投入。基础设施建设是监狱各项工作的根本保障，更是杜绝罪犯非正常死亡隐患的根本保障。

第一，人的建设。监狱警察享有国家赋予的强制力，公众关注更多的是如何对监狱警察进行严格监督，但往往忽视了对其权益的保护，从严治警也要从优待警。监狱管理部门要真正保障政治建警、依法治警、从优待警各项措施得到全面落实。增加一线干警警力，规范警力配置，落实75%的警力配置在监管改造一线。完善落实“凡进必考”、“凡晋必训”、“定期轮训”的执法培训机制。增加干警工资待遇，增设干警特殊职业意外伤害保险，放宽干警在突发事件中使用戒具、警具权力，从物质保障上解决干警后顾之忧[2]。

第二，设施建设。健全、完善监控设备，安全警戒设施、设备，确保功能齐全、运行状态良好，引入科技力量，用科技力量预防罪犯非正常死亡的发生，有效提高管理执法信息化水平。重点建设:监狱大门、武警哨位、围墙、电网、照明、单警装备等各项安全警戒、监控设施;规范监狱隔离防护、区域功能划分工作;规范监狱罪犯生活、卫生、教育改造、会见、禁闭场所设施及监控装备;完善监狱监控指挥中心建设;完善通讯指挥、周界控制、监控、巡视、智能报警、门禁、路障等信息化系统。

第三，经费投入。加大监狱监所改造、监控设备、人员开支的投入力度。健全完善经费管理各项制度，落实基本支出经费标准，确保经费充足，并且规范、安全、有效运行。重点加大监狱行政运行经费、罪犯改造经费、罪犯生活费、狱政设施经费等政府财政预算;促进完善监狱经费动态增长机制;规范监狱、监狱企业财务管理和会计核算，严格收支分开管理;建立健全内部控制机制，规范监狱经费的管理和监督。

2．实施目标管理。全面健全完善并落实刑罚执行管理、教育改造管理、狱政管理、生活卫生管理和狱内侦查等制度，将有导致罪犯非正常死亡隐患的工作，进行目标化管理，奖惩分明，强化责任追究，切实杜绝罪犯非正常死亡的发生[3]。

第一，刑罚执行管理要健全。健全执法工作标准，严格执法程序，规范执法行为，全面落实狱务公开。重点对以下方面进行量化考核:罪犯收监制度;罪犯释放制度;罪犯计分考核制度;减刑、假释工作;暂予监外执行工作;狱务公开工作;罪犯的诉求管理工作;罪犯立功审批工作;罪犯死亡处理工作。

第二，教育改造管理要落实。贯彻落实监管工作“首要标准”，坚持以提高教育改造质量为中心，全面落实罪犯教育改造制度。重点对以下方面进行量化考核:“5+1+1”教育改造模式落实;对危安犯、顽固犯、危险犯、惯犯、累犯、邪教类罪犯等重点人员的教育改造的落实;心理矫治工作落实;个别教育和分类教育工作落实;监区文化建设工作;社会帮教工作和对罪犯刑满释放时的衔接工作;生产设备、设施和劳动工具管理;罪犯劳动改造成效评估工作。

第三，狱政管理要安全稳定。五项机制和四防一体化制度落实到位，落实对罪犯学习、劳动、生活现场的直接管理和对重点人员、重点物品、重点时段、重点部位的管理。重点对以下方面进行量化考核:监狱安全防控、排查、应急处置、领导责任和研判五项机制设立;人防、物防、技防、联防四防一体化制度设立;罪犯学习、劳动、生活现场的直接管理;重点人员、重点物品、重点时段、重点部位的管理;罪犯分押分管和处遇管理;罪犯会见通讯管理;手机、酒类、毒品、现金、刀具等违禁品和危险品的查禁工作;罪犯奖惩工作;罪犯集训、禁闭、隔离审查工作;罪犯调遣、外出就医、离监探亲、特许离监探亲工作。

第四，狱内侦查要强化。重点对以下方面进行量化考核:落实狱情收集、研判、处置制度;监狱、监区狱情分析会制度;全面规范狱内侦查办案程序、流程;全面落实危险罪犯、要害部位的排查和管控工作;严格执行耳目物建、使用和奖惩制度;建立覆盖面广、运转高效的狱内信息收集网络;建立健全罪犯非正常死亡风险评估机制;建立健全狱内侦查工作机构和工作机制，切实预防罪犯非正常死亡。

以上五方面各项工作的量化，分为干警的测评和监狱的测评，各项指标的平时分数的累计，作为年终评价个人成绩和单位成绩的基础，也作为最终奖惩的依据。

3．严格责任追究。对发生罪犯非正常死亡案（事）件的，启动领导责任追查制。发生罪犯非正常死亡案件的，有关部门要立即开展调查，并对事故责任人进行倒查，分清责任，严格按照有关规定追究责任。对因领导不重视、工作不落实导致发生罪犯非正常死亡案（事）件的，对主要领导、分管领导要追究领导责任;对直接责任人要依法依纪严肃处理。对罪犯非正常死亡案（事）件处置不力，引发重大群体性事件、重大涉警舆情事件等严重后果的，监狱主要领导应引咎辞职或责令其辞职。

（三）完善立法，力保稳定

纵观我国现行法律，直接涉及监狱非正常死亡的法律规定只有颁布于1994年的《监狱法》，其第五十五条规定:“……罪犯非正常死亡的，人民检察院应当立即检验，对死亡原因作出鉴定。”除此之外，至今没有任何法规、司法解释、规章、规范性文件对此有所规定，而监狱罪犯非正常死亡的严峻现状，却对立法提出了极为迫切的要求，最为突出在于对监狱非正常死亡的监察和对非正常死亡罪犯的赔偿问题[4]。

1．完善罪犯非正常死亡调查制度。现行的监狱非正常死亡监管唯一渠道是检察机关在监狱设专门派驻的检察机构，在其履行的监管活动检察职责中，一个重要部分即是对在押罪犯非正常死亡事故的调查。检察机关是外部监督机关，有一定的积极意义。然而，检察机关的参与仍系属于国家公权力范畴内的解决方式，当存在争议时，难以获得死者家属及社会公众的认可与信任[5]。在押罪犯死亡事故的发生，很多情况下伴随着国家公权力部门的渎职，而现行调查制度缺乏社会力量参与，实际上是国家公权力内部“自己调查自己”的模式，容易招致质疑。在现行在押罪犯死亡调查制度中，调查部门只公布最后的调查结论，而对调查过程却只字不提或轻描淡写，调查报告也不向社会公开。这种严重缺乏透明度的调查结论，缺乏公信力，也在情理之中。

第一，应有独立的社会监督委员会的参与。一旦有在押罪犯死亡事件发生，监狱必须第一时间通知社会监督委员会，这一独立的社会监督委员会的监督员系民间志愿者性质，与监狱、在押罪犯亲属无任何利害瓜葛，其虽没有调查权，但有权且必须和检察机关共同参与整个死亡事件的处理。

第二，确保调查程序正当。在调查罪犯非正常死亡案（事）件中，有两个程序环节必不可少:一是举行公开听证。在调查过程中，时常存在一对矛盾难以平衡，即监管部门的解释与死者家属及其代理人对该解释的质疑。为使调查更为客观可信，检察机关在调查过程中，应充分听取各方面的意见，举行公开听证是较为妥当之方式，听证程序可参照《行政处罚法》中的有关规定进行。二是公布调查报告。检察机关在调查结束后，应当撰写调查报告。在该调查报告中，检察机关应当列举所搜集到的证据，回答当事人关注的问题，就当事人争议的焦点进行剖析，最后得出调查结论，并详细陈述作出该调查结论的根据。

2．完善罪犯非正常死亡国家赔偿制度。2000年3月最高院赔偿委员会作出《关于监狱工作人员使用暴力造成死亡应当承担国家赔偿责任的批复》，2010年4月29日，修正后的《国家赔偿法》明确规定，监狱管理机关及其工作人员在行使职权时，以殴打、虐待等行为或者唆使、放纵他人以殴打、虐待等行为造成公民身体伤害或死亡的，受害人有获得赔偿的权利。由此可见，对于在监狱中自杀这一非正常死亡现象法律没有作出明确规定，但是，在现实生活中，对于罪犯自杀，监狱是否赔偿、如何赔偿的问题是监狱和罪犯家属之间矛盾最为集中的问题，有很多自杀死亡的罪犯尸体多年无法处理，就是因为罪犯家属与监狱之间关于赔偿问题没有达成一致意见，这一现象不仅增加了监狱的负担，同时也增加了社会不稳定因素。立法部门应当规定罪犯自杀后，监狱赔偿依据和标准。

在罪犯自杀导致死亡赔偿问题上，监狱应当承担的是过错责任。在一般情况下，自杀确实是个人行为，毕竟结束生命的举动由当事人自己做出，自杀者往往是意志薄弱、精神脆弱的罪犯。然而，对于罪犯的自杀结果，监狱管理机关如果存在疏于管理的过错，未尽到保证被监禁人员人身安全的责任，也就是说，当监狱的管理问题与罪犯的自杀后果之间存在着直接的因果关系的情况下，监狱就要对罪犯的自杀，承担国家赔偿责任。同时要界定的是，监狱的过错一定是可以导致罪犯自杀的直接原因时，监狱才承担国家的赔偿责任。只有监狱的多个一般过错从量变转为质变，成为罪犯自杀的直接原因时，监狱才承担赔偿责任。

[1]王泰．狱政管理学[M]．北京:法律出版社，1999．

[2]黄书萍．我国监狱法实施过程中的问题及对策[J]．四川理工学院学报，2009，（2）．

[3]李豫黔．推进监狱改革发展[J]．中国司法，2008，（6）．

[4]程欣华，肖来建．科学构建监狱突发事件预警机制[N]．法制日报，2005－10－17．

[5]徐盈雁．代表委员希望检察机关强化对监管执法活动的监督[N]．检察日报，2010－03－09．