抑郁障碍患者自杀行为研究进展

刘晓静

自杀是全球导致死亡的主要因素之一，特别是在青少年人群中［1］。研究表明自杀死亡率还在逐年增加，自杀已成为严重危害公众健康的社会公共问题［2］。总体上说，自杀死亡率在东欧国家较高，在南美洲及美洲的一些国家较低，而美国，西欧及亚洲则处于中间［3］。在巴西，每天有24个人死于自杀，这个数字还不包括那些未上报的自杀。美国国家疾病调查(National Comorbidity Survey，NCS)结果指出，接近美国人口5%的人群，在一生中至少有过一次自杀未遂［4］。在自杀的诸多因素中，抑郁症被认为是与自杀最密切相关的精神疾病，心理解剖分析发现将近43%～50%的自杀死亡者在生前患有抑郁障碍［5］。

然而，在发达国家有35.5% ～50.3%的重性抑郁障碍患者在调查前的一年内未曾接受过任何治疗，欠发达国家的未治疗率则达到了 76.3% ～85.4%［6］。我国内科医生对心理障碍的识别率仅为15.9% ，治疗率仅5%［7］。因此，如何提高抑郁症的识别与治疗水平的研究是自杀预防工作的重要组成部分。抑郁症已经成为一个全球性公共卫生问题。无论从经济上还是精神上抑郁障碍患者的自杀都给家庭带来了极大负担。临床上如何寻找一些对抑郁障碍患者自杀风险评定行之有效的指标已迫在眉睫。

1 自杀行为的分类

不少学者对自杀与自杀行为进行了分类，但至今为止，还没有人针对自杀行为的每一类或亚型提出可操作的判断标准。肖水源［8］根据自杀行为的定义和我国的实际情况，提出了一个自杀行为分类的方案。

1.1 自杀死亡(completed suicide) 基本特征是采取了伤害自己生命的行动，该行动直接导致了死亡的结局。死者在采取行动时，必须有明确的死亡愿望，才能认为是自杀死亡。但死亡愿望的强烈程度不作为判断是否自杀的主要依据。

1.2 自杀未遂(attempted suicide) 基本特征是采取了伤害自己生命的行动，但该行动没有直接导致死亡的结局。自杀未遂者通常存在躯体损伤，但躯体损害不是自杀未遂的必备条件。必须将自杀未遂与蓄意自伤(deliberate self-harm)、类自杀(parasuicide)、自杀姿势(suicide gesture)之类的术语区别开来，因为一定强度的死亡愿望是自杀未遂的必备条件。蓄意自伤、类自杀、自杀姿势的含义基本上是一致的，指的是明确地没有死亡愿望情况下出现的故意自伤行为。

1.3 自杀准备(suicidal preparation) 基本特征是做了自杀行动的准备，但没有采取导致伤害生命的行动。这一类包括实际准备了用于自我伤害的物质工具、方法，譬如购买了用于自杀的毒物、药物，或者枪支弹药，或者到自杀现场作实际的考察。

1.4 自杀计划(suicidal plan) 基本特征是有了明确的伤害自己的计划，但没有进行任何实际的准备，更没有采取任何实际的行动。如一个人考虑用安眠药自杀，但还没有购买或积存安眠药。

1.5 自杀意念(suicidal ideation) 基本特征是有了明确的伤害自己的意愿，但没有形成自杀的计划，没有行动准备，更没有实际的伤害自己的行动。

2 抑郁障碍患者自杀行为的相关因素

2.1 抑郁程度 长期以来人们一直以为抑郁障碍严重程度与自杀行为密切相关，后来有研究否定了这一猜测。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)是抑郁障碍评定中最为常用的量表，总分能较好地反映疾病严重程度［9］。刁文丽等［10］对345名辽宁省终生重性抑郁障碍患者的调查研究显示:自杀意念和自杀意图发生率分别为43.48%和24.06%，重性抑郁障碍轻、中、重组自杀意念和自杀意图发生率分别为30.34%、39.62%、57.65%和15.73%、16.98%、37.65%。他们认为抑郁症严重程度越重，自杀意念和自杀意图发生率越高。

然而柳群方等［11］对221例住院抑郁障碍患者研究认为:自杀组发生自杀行为时的抑郁障碍严重程度与非自杀组亦无明显差异，自杀行为与抑郁症实际的严重程度无关。王永学等［12］对211例住院抑郁症患者研究也认为，自杀行为与抑郁症的严重程度无显著关系。

2.2 冲动、绝望、负性生活事件 绝望是指个人对未来的消极观念、消极期待或悲观。绝望在抑郁症中的存在相当普遍，早期的研究甚至认为绝望在抑郁症状群中不仅非常典型，而且具有特征性。绝望与自杀的关系较早引起关注。绝望对预测抑郁自杀有很高的价值，绝望程度越重，自杀可能性越大。柳群方等［11］对抑郁障碍患者自杀行为危险因素分析的研究中发现，绝望感、负性生活事件和自杀风险正相关，支持该观点。王永学等［12］对211例住院抑郁症患者进行单因素与多因素分析发现，绝望、负性生活事件等与自杀行为正相关，与上述观点一致。

Eduardo C等［13］认为，冲动性、攻击性是抑郁障碍与自杀行为的中介。Neufeld E等［14］研究认为，冲动、绝望与自杀行为密切相关，冲动与自杀行为的相关性比绝望与自伤行为的相关性更高，冲动与绝望的筛查可作为预测自杀行为的手段之一。

2.3 人格特征 目前对人格特征与自杀关系的研究主要是针对一些大学生的研究调查，这些研究大多认为人格特征是自杀行为发生的重要内在因素。高宏生等［15］通过回归分析和通径分析证实，心理疾病倾向是自杀意念最大的直接影响因素，这些心理疾病倾向包括抑郁、焦虑、躯体化、偏执等与自杀意念、自杀未遂等相关症状，而具有神经质倾向的人有强烈的情绪反应，容易产生自杀意念。钟向阳等［16］发现，有自杀意念的新生在人格上表现出内向、情绪不稳定以及不关心他人等特点，说明人格特征对有自杀意念人的健康水平有较大影响。

然而刘建平［17］对183例抑郁障碍患者进行艾森克个性问卷及汉密尔顿抑郁量表测查后分析，认为抑郁障碍患者的人格特征突出表现为神经质更明显，情绪更不稳定，更内向，其人格特征与其自杀风险之间的关系不明显。抑郁障碍患者的人格特征与自杀行为的关系还有待进一步研究。

2.4 遗传因素(家族史) 近年来越来越多的研究显示遗传因素在抑郁障碍患者自杀行为中起重要的作用，有自杀阳性家族史的抑郁障碍患者其后代抑郁障碍患者发生自杀的风险明显增高。柳群方等［11］对221例住院抑郁障碍患者自杀行为的相关危险因素分析的研究中，进行Logistic回归分析发现抑郁症自杀与自杀家族史有关(RR=3.625)。这提示抑郁症自杀者可能存在有利于自杀行为的遗传缺陷或易患病的体质。与家系调查、双生子和寄养子研究证明自杀存在明确的遗传成分的报道是一致。王永学等［12］的研究也支持该观点。祁曙光等［18］研究表明，单相抑郁症患者自杀风险(51.30%)较其一级亲属自杀危险性(2.58%)高，有自杀行为单相抑郁症患者一级亲属自杀危险性(3.8%)较无自杀行为单相抑郁症患者一级亲属自杀危险性(1.4%)高，多基因遗传试验显示一级亲属自杀行为预期发生率为3.1%，实际发病率为2.6%，两者差异无显著意义。因此他们认为单相抑郁症患者自杀行为有明显的遗传效应，其遗传方式符合多基因遗传。

2.5 妄想、自责 妄想、自责等大多存在于伴有精神症状的抑郁障碍患者，近年来，开始有学者对妄想、自责等精神症状与自杀行为关系进行研究，研究结果显示绝望、自责与抑郁障碍患者的自杀行为高度相关，特别是绝望与自杀行为的相关性更高。Cvjetkovic＇-Bosnjak等［19］认为有自责症状的抑郁症病人发生自杀的频率较高，妄想性抑郁症有更高的自杀风险，他们的自杀想法比非妄想性抑郁症更强烈;柳群方等［11］研究发现，自杀组自责、绝望及妄想相对危险度显著高于无自杀组，妄想性抑郁症患者的自杀相对危险度为非妄想性抑郁症患者的3倍。王永学等［12］的研究也支持上述学者的观点。

2.6 家庭环境 近年来有学者开始考虑家庭、社会支持在抑郁障碍患者自杀行为中的作用。杨越等［20］对41例抑郁障碍住院患者的研究发现抑郁症患者家属及其家庭环境之间存在某些不利因素，抑郁症患者家庭亲密度、情感表达、成功性、知识性、独立性、娱乐性和组织性较对照组明显下降，而矛盾性明显增高。说明家庭内部各成员之间的亲密感降低，并且存在某些情感交流障碍，往往不能很好地表达自己的内心感受，使得家庭环境比较压抑，对社会文化娱乐活动缺乏兴趣，成功的体验减少，家庭成员在安排家庭活动时易于缺乏明确的组织性和结构性，在遇到困难时，不能更好地独立解决问题，表现依赖性增强。对抑郁症家属进行心理控制源家庭环境方面的探讨，也发现抑郁症患者家属及其家庭环境之间存在某些不利因素。当然有效的家庭、社会支持能否降低抑郁障碍患者自杀行为的风险还有待进一步研究确定。

2.7 其他因素 性别:临床研究表明男性抑郁障碍患者的自杀率更高，且自杀死亡率远远高于女性，可能与男性的工作压力大，不善于倾诉和宣泄有关。但也有学者认为重性抑郁障碍患者中女性的自杀未遂发生率高于男性［21］。性别对抑郁障碍患者的影响可能还与患者的抑郁程度、年龄、文化程度等其他诸多因素有关，因此抑郁障碍患者自杀行为与性别之间的关系还有待进一步研究。

地区:抑郁障碍患者的自杀死亡率还与地区分布有关，大量资料表明，农村女性的自杀死亡率高于男性，分析原因可能与她们的社会地位低，教育水平低，感情相对脆弱有关。

年龄:我国部分地区调查显示，15～30岁的年轻人和60岁以上的老年人多于其他年龄段的自杀者［22］。

季节:研究发现春季和夏季自杀行为的发生率高于其他季节，分析可能与春季、夏季抑郁障碍的发病率高有关。

3 小结

全球疾病负担合作研究发现，预计到2020年，抑郁症将跃升至危害人类健康疾病的第二位，占全球疾病负担的15% 。亚太精神科学高峰会的报告显示，抑郁症在中国造成的总经济负担达到622亿人民币。抑郁障碍已成为全球性的公共卫生问题，给患者及其家庭带来很大的负担，尤其是抑郁障碍患者的自杀给患者的家庭沉重的打击，但国内对于如何找到有效的评定抑郁障碍患者自杀风险的指标的研究很少，目前停留在初步认识到HAMD是抑郁障碍评定中最为常用的量表，总分能较好地反映疾病严重程度，但HAMD总分不能用作预测抑郁障碍自杀危险性的指标;而冲动性、攻击性、自责、绝望、负性生活事件、阳性家族史等对抑郁障碍自杀危险性的预测有一定价值。因此对抑郁障碍患者自杀行为进行单因素和多因素分析，找出冲动性、攻击性、自责、绝望、负性生活事件、阳性家族史等因素与抑郁障碍患者自杀行为之间的关系，以及这些因素之间的内在的联系，将带来重大的经济和社会价值，为临床上找到积极有效的措施来预防抑郁障碍患者的自杀行为提供科学依据。

［1］McGirr A，Renaud J，Seguin M，et al.An examination of DSM-IV depressive symptoms and risk for suicide completion in major depressive disorder:a psychological autopsy study［J］.J Affect Disord，2007，97(1-3):203－209

［2］Hawton K，Heeringen K.The international handbook of suicide and attempted suicide［M］.Chichester:Wiley，2002:25－26

［3］Nock MK，Borges G，Bromet EJ，et al.Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation，plans and attempts［J］.Br J Psychiatry，2008，192(2):98－ 105

［4］Diaconu G，Turecki G.Family history of suicidal behavior predicts impulsive-aggressive behaviorlevelsin psychiatric outpatients［J］.J Affect Disord，2008，113(1－ 2):172 –178

［5］Arsenault-Lapierre G，Kim C，Turecki G.Psychiatric diagnoses in 3275 suicides:a meta-analysis［J］.BMC Psychiatry，2004，4:37

［6］Lépine JP，Briley M.The increasing burden of depression［J］.Neuropsychiatr Dis Treat，2011，7(Suppl 1):3－ 7

［7］阮玖琼，高晓翠，张福英.抑郁障碍患者自杀的临床特征及其干预［J］.临床心身疾病杂志，2008，14(3):270－271

［8］肖水源.危机干预与自杀预防(二)—自杀行为的概念与分类［J］.临床精神医学杂志，2005，15(5):298－299

［9］da Silva VF，de Oliveira HB，Botega NJ，et al.Factors associated with suicidal ideation in the community:a casecontrol study［J］.Cad Saude Publica，2006，22(9):1835－1843

［10］刁文丽，姜潮，杨晓丽，等.辽宁省重性抑郁障碍患者自杀意念和自杀意图调查［J］.中国慢性病预防与控制，2009，17(6):618－620

［11］柳群方，张玉琦，李桂林，等.抑郁症患者自杀行为的相关危险因素分析［J］.中国临床康复，2004，8(18):3456－3457

［12］王永学，孙梅玲，龙金亮.抑郁症自杀行为的相关危险因素临床分析［J］.中国健康心理学杂志，2005，13(2):90－91

［13］Eduardo C，Sabrina S，Neury B，et al.Which are the recent clinical findings regarding the association between depression and suicide［J］.Rev Bras Psiquiatr，2009，31(Suppll):18－25

［14］Neufeld E，O'Rourke N.Impulsivity and Hopelessness as Predictors of Suicide-Related Ideation Among Older Adults［J］.Can J Psychiatry，2009，54(10):684－ 692

［15］高宏生，曲成毅，苗茂华.大学生自杀意念的社会心理影响因素研究［J］.中华流行病学杂志，2003，24(9):765－768

［16］钟向阳，曾璇，杨利江.大学新生自杀意念与其心理健康状况的关系［J］.中国校医，2003，17(3):216－218

［17］刘建平.抑郁障碍患者人格特征与自杀风险研究［J］.中国健康心理卫生杂志，2008，16(12):1390－1391

［18］祁曙光，袁国桢，姚建军，等.单相抑郁症患者自杀行为遗传效应及其遗传方式的研究［J］.中国临床康复，2005，9(20):254－256

［20］杨越，蔡巍，李旭娟，等.抑郁症患者家庭环境及其家属心里控制源分析［J］.浙江医学，2008，30(6):866－868

［21］柳宏宇，李喜波，霍绪平，等.重性抑郁障碍临床特征及其性别差异［J］.精神医学杂志，2008，21(6):214－216

［22］王希林.抑郁障碍患者自杀企图的识别和干预［J］.中国全科医学，2010，13(3):22－23