城乡医保整合的路径与效果
——基于长沙市的实践

杨春林 刘运良

（湖南省人力资源和社会保障厅 长沙 410004）

由于历史和体制的原因，长沙市新农合与城镇居民基本医保是分步启动的，导致制度分设、管理分离、资源分散。在医保建设进入健全全民医保体系，提高质量的新阶段，这种“三分”格局弊端凸显：全市常住城乡居民513万人，但由于对城乡居民特别是外出务工人员基础信息掌握不准确，新农合和城镇居民医保参保人数达到538万人，重复参保率5.5%；按2009年城乡居民医保财政补贴标准估算，该市当年因重复参保形成的财政重复补贴约为3300万元；经办机构分别设立，其人员、设备、经费投入都比较大。更重要的是制约城乡公平和人员流动，无法统筹规划制度的长远发展，成为影响健全全民医保体系的主要矛盾。为此，长沙市于2010年在全省率先整合城乡居民医保。

1 整合路径：“三个统一”

市政府统一部署，要求全市各区县将新农合的人、财、物、事从卫生部门整体移交到人力资源社会保障部门管理，实行新农合与城镇居民医保两项制度并轨运行。

1.1 统一机构，实现归口管理。

根据“职能划分、分级移交、积极稳妥、有序推进”和“编随事走、人随事走”的原则，将市农合中心划归人社部门，组成新的城乡居民医疗保险管理服务中心。同时，将存在新农合、城镇居民医保两项制度的4个县（市）、区，按照经办机构归口管理、资源整合和政策并轨“三步走”的要求进行，其中长沙县、浏阳市将医保中心与新农合中心两者融合，成立新的城乡居民医疗保险管理服务中心；宁乡县、望城区将城镇居民医保与新农合合并，成立单独法人经办机构。

1.2 统一政策，实现制度并轨。（1）统一覆盖范围。城乡居民医疗保险覆盖全市除职工以外的所有城镇和农村居民。（2）统一缴费标准。各县（市、区）城镇居民和农村居民的个人缴费执行一个标准。除中央、省、市财政补助外，县（市、区）财政再根据实际情况给予适当补贴。长沙县财政每人每年补贴20元，望城区补贴10元。重度残疾等“三无人员”由地方财政全额补贴(见表1）。（3）统一缴费时间。每年的十月至十二月为次年的参保缴费时间。（4）统一缴费方式。缴费工作由当地县（市、区）政府下文，各乡镇政府负责组织征缴，纳入年度目标管理考核。大部分乡镇采取从直补资金中代扣代缴（经与村民协商同意）和干部上门集中收缴两种方式。（5）统一医疗待遇。从2011年起，城乡居民医保执行原城镇居民医保待遇政策，并对原新农合比城镇居民医保优越的政策待遇予以保留。（6）统一基金管理。在整合之初采取两项基金并行运行的机制，各自结算和列支，待各种条件成熟，由统筹区的审计部门审计后，实行统一管理。

1.3 统一经办，实现服务均等。共建信息平台。长沙县自主开发了新的信息系统，网络覆盖城乡居民，连接经办机构、定点医疗机构和金融系统，所有数据公网查询，业务网上办理，参保异动在基层社区直接处理。其他3个县（市、区）也成功实现系统对接，并网运行。省、市医疗机构借助已有的城镇居民医保结算平台对农村参保居民住院医疗费用实现直补结算，县、乡医疗机构借助新农合结算平台对城镇参保居民住院医疗费用实现直补结算。鉴于整合后工作量增大，仍延续过去新农合在乡镇设立办事处的作法。乡镇办事处主要从事医疗监管、医疗费用报销等方面的事务。每个办事处安排一名专职审核员，其他人员由所在乡镇、街道匹配。

表1 2011-2013年4个统筹地区医疗保险筹资一览表

2 统筹效果：“四个提高”

2.1 管理与经办效率提高。整合前，该市9个县（区、市）都分别设立了新农合和城镇居民医保经办机构，分别建立了经办管理信息系统。整合后，经办机构减少9个，统一信息系统，降低了行政成本，提升了政府资源使用效能，行政管理与经办服务效率都得到提升。

2.2 制度公平性提高。通过统一制度、统一缴费标准、统一待遇，消除了城乡差别，突破了以往制度“碎片化”和参保人员“户籍化”的限制，城乡居民在一个制度下按统一的缴费标准享受统一的待遇水平。公平性显著提升，且简化了报销程序，进一步提高了政府的公信力，也有效避免了整合前重复参保、重复缴费、重复报销和各级政府资金重复配套的现象。整合前，不少农村居民存在着“被参保”的现象，不知道自己是否参保，不知道自己住院花了多少钱。整合后，通过公布参保人员名单、公开住院数据和医疗费用，增强了政策的透明度，实现了清清楚楚参保缴费、明明白白花钱看病。

2.3 医疗保障水平提高。目前，统筹地区政策范围内报销水平提高到70%左右。农村居民过去在县（区）以外住院实际报销比例不到30%，现在可以达到40%以上（见表2）。对患重特大疾病的“三无”人员实行第二次补偿，2012年共有330人享受此项政策，统筹基金共支付260万元；对80岁以上的参保老人在一级、二级、三级定点医疗机构住院分别提高报销比例15%、10%、5%，2012年共有2708人享受此项政策，统筹基金共支付252万元；对儿童先心病、白血病实行全额支付，2012年共有200多人享受此项政策，统筹基金共支付1200万元；对尿毒症、重症精神病等重特大疾病报销比例保证在70%以上，2012年共有600多人享受此项政策，统筹基金共支付2400万元；实施门诊统筹，解决了过去农民看门诊不能报销的问题，现在一个结算年度内可享受600元门诊医疗费用，2012年全市城乡居民门诊达到76万人次，统筹基金共支付6841万元；整合后的城乡居民医保显示出“大数法则”功效，增强了调剂能力，化解了因城镇居民参保人数少而出现的基金当期“收不抵支”的矛盾。

表2 4个统筹地区保障水平一览表

2.4 监管水平全面提高。通过实施城乡居民基本医疗保险一体化，规避了过去两种制度的相互抵触，两个机构的无序竞争，提高了管理效率。在医疗服务监管方面，将原来新农合和城镇居民医保的有效监管措施及经验整合到一起，如将城镇居民信息化监管优势与新农合现场监督相结合，使基金运行中常见的冒名顶替、挂床住院、虚假病历等风险得以有效规避，基金运行的安全性和使用效率大大提升。

3 努力目标：“三个增强”

长沙市城乡医保制度整合两年来，通过磨合和协调，已基本融为一体，初步显示出城乡统筹发展的科学性和生命力。为了进一步提升制度质量，市政府及人社部门和经办机构正在“三个增强”上下功夫，使整合后的城乡医保实现理念一体、管理融合、经办优质、监管有力，为一体化的制度奠定坚实的基础。

3.1 在增强社会保险意识、责任意识和节约意识上下功夫，为健全统筹和分担机制奠定思想基础。巩固和发展城乡一体化的医疗保险制度，必须认清一个真理：处在社会主义初级阶段的中国，生产力不够发达，只能选择“医疗保险”而不能搞“医疗福利”；选择医疗保险，就必然要讲责任分担，没有分担就没有保险。认清这个逻辑，建立合理的分担机制才有决策基础，贯彻分担机制才有管理基础，落实分担机制才有群众基础和社会基础。

3.2 在增强基金的抗风险能力上下功夫，为城乡一体化医保的可持续发展奠定物质基础。从市情出发，为提高医保基金的统筹层次积极创造条件，直至实行市级统筹。这既是制度可持续的决定因素，也是适应流动性的必然要求。

3.3 在增强经办管理创新力度上下功夫，为提升管理的规范化、专业化、标准化和经办的精确化注入动力。探索适应“三农”特点的经办管理方式，将经办服务的组织网络、信息网络、政策宣传平台延伸到农村，提供城乡均等化的医疗保险公共服务。

[1]王东进.坚守与创新——全民医保建立到健全[M].北京:化学工业出版社,2012.

[2]长沙市人民政府.长沙市统筹城乡就业和社会保障实施办法(长政发[2010]10号)[Z].2010.

[3]长沙市人民政府办公厅.长沙市关于做好新型农村合作医疗管理职能划转工作的通知(长政办函[2010]166号)[Z].2010.

[4]长沙市人民政府办公厅.长沙市城乡居民基本医疗保险办法(长政办发[2011]9号)[Z].2011.