儿童痉挛型脑性瘫痪的神经外科治疗

闫芳

辽源矿业集团总医院,吉林辽源136200

儿童痉挛型脑性瘫痪具有很高的致残率,如果患儿得不到及时有效的治疗,会导致患儿的脑神经细胞受到不可逆的损伤,对患儿日后的生活造成严重的影响.近年来,神经外科手术被越来越多地应用于儿童痉挛型脑性瘫痪的治疗当中,但术后并发症以及运动功能障碍比较常见.为探讨儿童痉挛型脑性瘫痪的神经外科治疗效果,该院2010年4月-2011年4月采用神经外科显微手术治疗儿童痉挛型脑性瘫痪患儿88例,取得了满意的疗效,现总结报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

88例患儿中男性患儿59例,女性患儿29例;年龄2～15岁,平均(6.54±1.38)岁;根据患儿的脑性瘫痪类型分为:22例为痉挛型,13例为手足徐动型,9例为强直型,6例为共济失调型,9例患者为震颤型,11例为肌张力低下型,18例为混和型;根据患儿的脑性瘫痪部位[1]分为:17例为单肢瘫,10例为截瘫,23例为偏瘫,9例为双侧瘫,6例为三肢瘫,8例为四肢瘫,15例为双重性偏瘫.其中16例患儿伴有听力异常,21例患儿伴有语言障碍.

1.2 方法

其中54例患儿给予选择性周围神经缩窄术(SPN)进行治疗,其中31例患儿为多神经干手术,共61侧肢体,23例患儿为单神经干手术,共35侧肢体,54例患儿共计96侧肢体,其中21例上肢,75侧下肢;34例患儿给予选择性脊神经后根切断术(SPR)进行治疗,共计64侧肢体,其中6例为颈胸段,共计12侧肢体,28例为腰骶段,共计52侧肢体.所有患儿均术后随访6～12个月.

1.3 疗效评定标准

分别对患儿的肌张力、上肢运动功能、下肢运动功能进行评分.肌张力采用Ashworth法进行评分;上肢运动功能采用ARAT法进行评分;下肢运动功能从站立、行走、跑跳三个方面采用GMFM法进行评分.分别于手术前以及手术后对患者进行评分.

患者评分改善率计算方法:(术前评分-术后评分)术前评分X100%.

2 结果

接受SPN手术的患儿,术后上、下肢的运动功能近期改善率为57.14%和69.33%,上、下肢的运动功能远期改善率为85.71%和76.00%,术后上、下肢的痉挛改善率为76.19%和86.67%;接受SPR手术的患儿,术后上、下肢的运动功能近期改善率为41.67%和73.08%,上、下肢的运动功能远期改善率为58.33%和80.77%,术后上、下肢的痉挛改善率为75.00%和92.31%.

表1 患儿手术后运动功能的改善情况[n(%)]

3 讨论

儿童脑瘫中最为常见的类型为痉挛型脑瘫,患儿的痉挛状态在导致患儿运动功能以及姿势发生严重障碍以外,还对患儿的康复治疗造成了十分严重的影响.神经外科采用手术治疗,可以有效地缓解甚至消除患儿的痉挛状态,为康复治疗创造有利条件,同时也为其治疗创造了有利的条件.儿童痉挛型脑瘫已经基本废弃了传统的中枢术式神经外科手术方法,目前临床上比较常用的手术方式为周围神经手术,主要包括:选择性脊神经后根切断术和选择性周围神经缩窄术.手术可以对患儿不同部位的亢进的神经反射回路进行阻断,从而达到降低患儿的肌张力,最终达到解除或消除痉挛的目的[1].

传统的非手术治疗方法,效果不是十分理想,并且复发率较高.肉毒素注射治疗可以取得一定的效果,为康复治疗创造一定的治疗时间,但治疗后复发率较高;巴氯酚鞘内泵注国外应用较多,在中国尚不具备临床应用的条件;胎脑和嗅鞘细胞脑移植是新发展起来的治疗方法,但具体疗效尚不明确,仍然需要进一步实验研究[2].

肢体的运动功能以及姿势的维持均需要足够的肌力和适当的肌张力.儿童痉挛型脑瘫的发病机理是患儿的肌力不足导致肢体的瘫痪,同时患儿还存在肌张力过高的情况.因此,理想的治疗目的是,在保存患儿原有的肌力基础上,将多余的肌张力去除[3].

SPR在临床上已经应用多年,可以有效的降低患儿的肌张力,为康复治疗创造了良好的条件.手术成功的前题是要严格遵循"四项选择"的要求:病例、脊神经后根节段、各后根切断比例、各后根切断小束四项选择.笔者认为,手术中最为重要的部分是选择需要切除的各后根小束,将引起患儿异常反射的后根小束进行切断,同时需要严格控制切断的比例,防止因为切除过多而造成术后肌力不足[4].

SPN由SPR发展而来,手术时,将患儿的神经外膜打开,然后对神经束进行刺激,根据阈值选择性的将神经束切断.SPN手术过程患儿的创伤比较小,手术的安全性比较高,被越来越多的患儿家长所接受.在下肢的手术过程中,适当的保存患儿的股四头肌张力,对术后患儿的功能恢复和康复有很好的帮助,同时患儿可以首先将胫神经以及闭孔神经进行缩窄,然后给予康复治疗,根据患儿的情况再对股神经以及坐骨神经进行缩窄,从而使得手术的安全性以及患儿的术后功能恢复均得到了明显的提高.对于上肢痉挛的患儿,SPN可以有效的缓解患儿的痉挛状态,但由于支配手部肌肉的神经比较复杂,因此SPN对手指痉挛的治疗效果不佳[5].

该次研究中,采用SPN手术进行治疗的患者在运动功能的近期改善率、远期改善率以及运动痉挛改善率三个方面明显优于采用SPR手术治疗的患者.该次研究表面,由SPR发展而来的SPN手术在治疗神经外科儿童痉挛型脑性瘫痪具有很好的效果,值得在临床上推广应用.

综上所述,儿童痉挛型脑性瘫痪采用神经外科治疗,具有十分确切的疗效,术前进行恰当的评估,选择合适的手术方式,可以有效的提高患者的治疗效果,减少并发症的发生.

[1]张黎,张继武,于炎冰,等.改良选择性腰骶段脊神经后根部分切断术治疗脑瘫性下肢痉挛状态[J].中华神经外科杂志,2007,23(12):886-888.

[2]李岩峰,马逸,李付勇,等.选择性周围神经部分切断术治疗脑瘫性肢体痉挛[J].中华神经外科杂志,2007,23(12):889-890.

[3]马凯,李勇杰,庄平,等.术中电生理监测在选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫中的应用[J].中华神经外科杂志,2007,23(12):894-897.

[4]刘臻.儿童痉挛型脑性瘫痪的神经外科治疗[J].中国医药指南,2011,9(6):236.

[5]王世杰,陈业涛,刘海生,等.儿童痉挛型脑性瘫痪的神经外科治疗[J].中华神经外科杂志,2008,24(6):422-424.