子宫非典型息肉样腺肌瘤诊治分析

叶明侠，彭红梅，黄 柯，李立安，孟元光，李亚里解放军总医院 妇产科，北京 100853

子宫非典型息肉样腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)是一类罕见的宫腔内病变，多发生于绝经前妇女。目前其发病机制尚不清楚，治疗上无统一意见。本研究对2006年1月-2011年10月我院住院诊治的13例APA患者的临床资料进行回顾性分析，进一步探讨其临床特点、诊断及治疗。

资料和方法

1 临床资料 收集我院2006年1月-2011年10月住院治疗的13例APA患者，发病年龄22~72(41.4±14.5)岁。绝经前妇女11例(84.6%)，绝经后妇女2例(15.45%)。8例(61.5%)未产，7例(53.8%)为不孕症。妇产科相关病史：2例有激素服用史，1例曾行子宫内膜息肉摘除术；多囊卵巢综合征1例，青春期功血1例，腺肌症1例。主要临床症状为不规则阴道流血及不孕，其次为腹部疼痛、痛经等。2例为查体发现。

2 诊断方法 所有患者均行超声检查，除1例为子宫内膜增厚外，均发现宫腔内占位。8例行宫腔镜检查，发现肿物多发或单发，多数呈白色，质硬或脆，部分呈红色、质软。位置分布：宫底1例，后壁3例，子宫下段2例，宫腔宫颈多发1例。临床诊断多为子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤。病理诊断为子宫非典型息肉样腺肌瘤，依据诊刮、宫腔镜下病灶切除或全子宫切除标本。

3 治疗方法 全子宫切除6例，宫腔镜下肿物切除+诊刮5例，诊刮+放置“曼月乐”宫内节育器1例，拒绝进一步检查及治疗1例。

结 果

1 全子宫切除手术共6例，1例为卵巢透明细胞癌行肿瘤细胞减灭术，术后病理发现宫颈APA；1例为APA+局部侵润(恶性变)，二者随访无瘤生存至今。2例为APA+子宫腺肌症，1例为APA+子宫平滑肌瘤玻璃样变，1例59岁绝经患者病理为APA，随访20~67个月，术后无不适，定期复查未见异常。

2 保留生育功能手术共7例。宫腔镜下肿物切除+诊刮5例，其中3例病理为APA，未行进一步治疗，单纯随访；2例病理为APA-LMP，给予孕激素治疗，其中1例复发，均给予助孕治疗，尚未妊娠。

1例行诊刮术中同时放置曼月乐，随访15个月，淋漓出血至今，复查超声内膜不厚，未见异常回声。1例诊刮病理为APA+局灶疑有侵润患者，拒绝行进一步检查及治疗，随访目前存活，不规则阴道流血，未孕。患者临床资料及随访结果具体见表1。

讨 论

子宫非典型息肉样腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)，是一类罕见的宫腔内病变，1981年首先被Mazur等报道[1]，由子宫内膜腺体和富于细胞的肌纤维样间质构成肿瘤，腺体常有鳞状化生(桑葚)和不同程度的细胞非典型性。本组资料显示11(11/13)例为绝经前女性，主要临床表现为不规则阴道流血(8/13)及不孕(6/13)。肿瘤单发或多发，常位于子宫体或子宫下段，少数位于宫颈。多数呈白色，质硬或脆。

病理特点 大体标本：肿瘤常发生于子宫下段，少数发生于宫颈管和宫体。通常为实性，息肉样，有蒂或无蒂，最大径常＜2 cm。镜下所见：APA上皮成分由杂乱排列的不规则腺体构成，呈散在、成群或小叶状分布。腺体为子宫内膜型，常有鳞状化生(桑葚)和不同程度的细胞非典型性，其间是富于细胞的肌纤维瘤样间质。少数病例间质细胞有轻到中度非典型性，偶见核分裂象，但不超过2个/HPF。低恶性潜能的APA(APA-LMP)的定义适用于局部腺体结构类似高分化腺癌的肿瘤。陈乐珍[2]建议结构复杂的腺体至少占肿瘤成分的30%才能诊断APA-LMP。诊断需与子宫内膜腺癌、腺肉瘤及恶性Muller混合瘤相鉴别。

该病发病机制目前尚不清楚。目前的报道中，APA合并Turner's综合征2例[3]，有长期激素替代史。APA合并高泌乳素血症1例[4]，APA合并腺肌症或同时合并子宫内膜腺癌多例，故有学者推测此病发病可能与激素长期刺激有关。在Longacre[5]等的研究中指出在APA及APA-LMP患者的病变标本中，发现了雌激素及孕激素受体，而在同样的正常内膜腺体中很少发现或者几乎没有雌激素受体存在。因此推测APA的发病可能继发于雌激素的长期刺激。

本组1例患者复发，无恶变病例。考虑本组病例复查依赖于B超(仅有1例行宫腔镜检查，证实复发)，未行子宫内膜活检。Longacre[5]等研究报道55例APA患者，29%行息肉切除或诊刮后给予孕激素治疗，其中45%复发或持续存在，潜伏期无临床症状，无宫外复发；6例行保留生育功能手术的患者成功妊娠，包括1例持续APA患者；5例为APA-LMP患者(5/14)。另有散在个案报道APA患者行保守手术妊娠，且妊娠结局良好[6-7]。结合病理特点目前认为APA是一种良性病变，治疗上可以行保留生育功能的保守手术，尤其本病多发于不孕患者，保留生育功能显得尤其重要。

表1 13例APA患者的临床资料

也有学者认为APA有恶性潜能，尤其是APALMP。Fukuda等[8]报道1例患者经历了APA、不典型增生到子宫内膜腺癌的过程。Heatley等[9]总结资料显示：APA妇女患内膜癌的几率为8.8%，远高于普通内膜息肉患者。在内膜息肉同时年龄＞65岁人群，比例上升至32.6%(24.3%~41.2%)。本组资料中有1例全子宫切除标本，病理为APA+病灶局部侵润，1例为诊刮标本，病理为APA，局部疑有侵润。笔者认为，APA为良性病变，但存在恶性潜能。

Di Spiezio Sardo等[10]报道经宫腔镜的“四步诊治法”对于病情评估及治疗有较好的指导意义。手术步骤：1)从根蒂部完整切除APA；2)切除根蒂部周围0.2~0.5 cm左右的内膜组织；3)切除根蒂下方深约0.3 cm左右的子宫肌层组织；4)宫腔其余部位子宫内膜多点活检。其优势在于完整切除病变，避免了刮宫易发生的病变残留，而且这种方法全面评价了子宫肌层有无侵润及是否同时合并子宫内膜病变。

综上，目前认为APA是一种良性病变，多数预后良好，但有恶性潜能，治疗上应结合患者的年龄、临床症状及生育要求，可以行保留生育功能的手术，同时辅以孕激素治疗，严格随诊。手术及复查推荐宫腔镜。

1 Mazur MT. Atypical polypoid adenomyomas of the endometrium［J］.Am J Surg Pathol， 1981， 5（5）：473-482.

2 陈乐珍．妇产科诊断病理学，北京［M］ . 北京：人民军医出版社，2010：257-258．

3 Clement PB， Young RH. Atypical polypoid adenomyoma of the uterus associated with Turner's syndrome. A report of three cases，including a review of "estrogen-associated" endometrial neoplasms and neoplasms associated with Turner's syndrome［J］. Int J Gynecol Pathol， 1987， 6（2）： 104-113.

4 Jakus S， Edmonds P， Dunton C， et al. Atypical polypoid adenomyoma mimicking cervical adenocarcinoma［J］. J Low Genit Tract Dis，2002， 6（1）：33-38.

5 Longacre TA， Chung MH， Rouse RV， et al. Atypical polypoid adenomyofibromas （atypical polypoid adenomyomas） of the uterus. A clinicopathologic study of 55 cases［J］. Am J Surg Pathol， 1996，20（1）： 1-20.

6 Yahata T， Nonaka T， Watanabe A， et al. Complete hysteroscopic resection of a large atypical polypoid adenomyoma， followed by a successful pregnancy［J］. Fertil Steril， 2011， 95（7）： 2435.e9-2435.11.

7 Wong AY， Chan KS， Lau WL， et al. Pregnancy outcome of a patient with atypical polypoid adenomyoma［J］. Fertil Steril， 2007， 88（5）：1438.e7-1438.e9.

8 Fukuda M， Sakurai N， Yamamoto Y， et al. Case of atypical polypoid adenomyoma that possibly underwent a serial progression from endometrial hyperplasia to carcinoma［J］. J Obstet Gynaecol Res，2011， 37（5）： 468-471.

9 Heatley MK. Atypical polypoid adenomyoma： a systematic review of the English literature［J］. Histopathology， 2006， 48（5）： 609-610.

10 Di Spiezio Sardo A， Mazzon I， Gargano V， et al. Hysteroscopic treatment of atypical polypoid adenomyoma diagnosed incidentally in a young infertile Woman［J］. Fertil Steril， 2008， 89（2）： 456.e9-456.12.