鼻内镜解剖训练中互动教学模式探讨

张 静，贾婧杰，袁 虎，于 飞，刘 穹，陈 雷，王荣光，王洪田

解放军总医院 耳鼻咽喉头颈外科/解放军耳鼻喉研究所，北京 100853

鼻内镜功能性微创外科手术已成为鼻科临床最常用的技术[1-2]，鼻内镜手术并发症(如失明、脑脊液鼻漏等)的主要原因是患者鼻腔鼻窦解剖结构复杂和医师对解剖结构不熟悉。因此，有必要进行鼻内镜解剖训练，这对提高鼻内镜手术效果、减少并发症十分重要。为提高鼻内镜解剖训练的教学效果，我们采用互动式教学模式，并用视觉模拟标尺评分法(visual analogue scale，VAS)[3]和鼻内镜解剖训练培训效果调查表(nasal endoscope anatomy training outcome scale，NEATOS)[4]对教学效果进行评估，效果良好，报告如下。

对象和方法

1 研究对象 本院耳鼻咽喉头颈外科和解放军耳鼻喉研究所2007-2011年举办鼻内镜解剖训练班5期共计157位学员，男性93人，女性64人，年龄24~51岁，平均35.7岁。医师35人，主治医师73人，副主任医师49人。来自三级医院104人，二级医院53人。研究生学历51人，本科学历88人，专科学历18人。从事鼻内镜工作年限3~31年，平均11.7年。

2 培训内容 鼻内镜解剖学习班每年一期，每期30学时。培训方法包括理论学习和尸头(教学标本)解剖训练。我院教授和外聘教授讲课，包括鼻科、神经外科、眼科、口腔颌面外科等专家。理论学习内容包括鼻科学发展简史和趋势、鼻科影像阅片、鼻科解剖标志、颅底及侧颅底解剖、鼻内镜微创外科技术并发症预防及处理、慢性鼻窦炎手术和药物规范化治疗、鼻面部骨折修复、鼻眼相关疾病、颅面联合入路颅底手术等。解剖训练由资深副高级职称人员带教，内容包括鼻内镜系统的正确使用，上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦、鼻中隔、翼腭窝、颞下窝、视神经管、视交叉、颈内动脉管、翼管神经、三叉神经及其分支、眶下神经、蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、垂体窝、海绵窦、斜坡等镜下解剖，有兴趣和能力者可进一步镜下解剖颈内动脉和颈外动脉、迷走神经等。9套袖珍式鼻内镜系统(CCD、冷光源、监视器等)和主要手术器械由北京凡星科技发展有限公司提供。要求学员在解剖训练中特别注意保护鼻内镜系统和手术器械。每2人1个尸头，每人解剖一侧鼻腔鼻窦和颅底，轮流操作，2人共同设计解剖方案和辨认解剖标志。

3 互动教学 根据授课教师讲稿编写《鼻内镜解剖训练教程》，包括文字和幻灯片。教学模式包括师生互动、兴趣互动、问题互动和多媒体互动4个方面。师生互动鼓励学员踊跃发言提问，要求每位学员每课时至少提出一个问题，由教师集中回答。兴趣互动由教师深度激发学员的学习兴趣，提高学员的积极性和主动性。问题互动学员相互提问和回答，把疑问当作学习要点和难点。多媒体互动：教师充分利用PPT幻灯片、电脑动画或画图软件等进行鼻内镜解剖训练，使学员更容易理解和记忆[5-11]。

4 教学效果评估 参照Edmond等[4]的方法，编制鼻内镜解剖训练培训效果评价表(NEATOS)，由16个问题组成(见表1)，分别在培训前、后由学员无记名填写。学员用VAS评分法评价其熟练程度：0~10 cm的尺子，0代表完全不熟悉，10 cm代表非常熟悉。学员的提高程度用百分数表示，提高程度=(培训后VAS得分-培训前VAS得分)/VAS总分×100%，数值越大，表示提高程度越大。

5 统计学方法 用SPSS10.0进行统计学分析，培训前、后的VAS评分用-x±s表示，配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 培训前、后熟练程度的VAS评分(-x±s)

结 果

5期157位学员均按要求用VAS评分方法填写了评价表。培训前，学员对各部位的解剖熟练程度有统计学差异(F=425.731 3，P=0.000 01)，对上颌窦的解剖熟悉程度最高，对海绵窦的解剖熟悉程度最低。培训后，学员对各部位的解剖训练程度仍有统计学差异(F=2 199.941 9，P=0.000 01)，对上颌窦的解剖熟练程度仍然最高，对海绵窦的解剖熟练程度仍然最低。培训前、后比较，学员在所有16个方面均有极显著提高(P=0.000 1)，鼻内镜使用熟练程度提高47.1%，解剖熟练程度总体提高47.4%，上颌窦解剖熟练程度提高41.7%(最大)，海绵窦13.1%(最小)。

讨 论

本研究的5期157位学员均为各医院的临床骨干，从事鼻科临床工作已多年，有一定的鼻内镜微创外科基础，因此对鼻内镜使用和上颌窦、筛窦等解剖较熟练，但对蝶窦旁结构（视神经管、颈内动脉、海绵窦）解剖熟练程度较低。因为蝶窦旁解剖结构复杂，临近重要血管、神经等组织结构，即使培训后对该区域的解剖熟练程度仍然不如上颌窦和筛窦等部位，这与Krüeger等[2]的结果一致。因此，有必要加强高级职称医师对该区域的解剖培训及培训方法改良。

通过本研究可知，解剖简单、相对远离重要神经、血管等组织的结构培训前后得分较高，且提高程度较大；解剖复杂、靠近重要神经、血管等组织的结构反之。可能原因有：1)各结构解剖难易程度差异明显。2)培训时间相对较短，各结构因复杂程度不同被学员的接受度有差异。3)培训资源有限，无法有足够的标本供学员训练，导致各解剖结构得分差异。4)参加此次培训的人员构成中医师及主治医师占大多数，最高职称为副主任医师；学员工作经验相对不足，工作中接触高难手术的机会较少，造成了各解剖位置得分差异。在以后的教学中，应该在不影响简单结构教学效果的基础上，把教学最大程度侧重高难度结构解剖学习；最大可能提供训练标本，增加学员动手机会。在学员日常工作中，尽可能多的在上级医师带领下参与高难度手术，对解剖学习有很大帮助。

在培训过程中，首先应该保证培训教材质量高，使理论学习和尸头解剖训练能保证时间和进度，每人均能高质量完成所有解剖训练任务。培训前用VAS评价NEATOS，可以很好地反映学员的各部位解剖熟练程度，使教学培训中有良好的针对性；培训后再次此方法评价，可以很好了解学员解剖提高程度，指导老师进一步决定教学重点、改进教学方案。不记名填表有效保证了结果的真实性，值得借鉴。

总之，互动式教学模式提高和唤起了学员的学习热情和求知欲望，激发了探索精神，培养了逻辑思维和推理能力，值得在鼻内镜解剖训练或其他教学活动中推广应用。同时在以后的教学中改进不足。

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5 王建亭．耳鼻咽喉头颈外科学教学中互动式教学探讨［J］.基础医学教育，2011，13（2）：176-177．

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