微创手术与传统开颅术治疗基底节区脑出血临床疗效对比

薛元峰 严建松 张源源 丁俊红

江苏省溧水县人民医院神经外科，江苏溧水 211200

脑出血是一种严重危害人们健康的神经系统疾病，特别是随着社会老龄化程度的加剧，发病率近年来呈现出上升趋势。脑出血发病率、病死率、残废率和再发率均高，严重威胁到中老年人群的生命健康，如果不积极的治疗，将严重的影响患者的生活质量，增加患者的经济负担[1]。目前脑出血的主要治疗方法仍以手术治疗为主，而微创手术以其创伤小、恢复快、术后病率低等优点，迅速被广泛应用于神经外科的治疗。随着微创设备的日异改进及临床经验的不断积累，将微创手术应用于脑出血患者取得了显著的疗效[2-3]。2006年5月～2012年12月本院采用微创手术治疗基底节区脑出血患者35例，取得较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2006年5月～2012年6月在本院进行手术治疗的脑出血患者70例作为研究对象，其中，男39例，女 31 例，年龄 30～76 岁，平均（62.5±4.6）岁，所有患者均符合1995年第4届全国脑血管病学学术会议制订的脑出血诊断标准，均确诊为高血压脑出血患者，出血部位为基底节区，出血量为30～50 mL，中线偏移约0.5 cm左右。所有病例选择有严格标准，术前患者意识模糊，或者浅昏迷，双重瞳孔等大等圆，有光反应，或者稍有不等大，不选取出血量太多，深度昏迷，双侧瞳孔散大固定者。术前详细和家属沟通，根据家属的意愿选择分为微创手术组和开颅手术组，其中，微创组35例，开颅组35例。两组在患者年龄、性别和病情等临床资料间的差异均无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者术前均给予常规药物治疗，包括脱水降颅压、营养神经、止血等治疗及对症处理。微创组：（1）在头颅CT引导下，以血肿最大层面的中心点作为靶点；（2）使用YL-I型颅内血肿穿刺针；（3）应用针形血肿粉碎器及生化酶技术 （尿激酶，每次使用20 000～30 000 U保留于血肿腔，夹管2～4 h后开放引流管）；（4）血肿破入脑室系统引起脑室扩张的行侧脑室前角穿刺外引流。开颅手术方法：额颞部骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后3～6个月，需要行手术修补缺损颅骨。术后所有患者进行预防感染和营养支持治疗。

1.3 效果评价

分别从患者术后意识、恢复状况和近期疗效3个方面对效果进行评价。其中术后意识分为清醒、嗜睡、浅度昏迷、中度昏迷和深度昏迷等5个等级。日常生活能力判定采用ADL评分，按照功能障碍的严重程度分为Ⅰ～Ⅴ级。若患者完全恢复日常生活能力，生活能够完全自理定为Ⅰ级；社会和日常生活能力部分恢复，生活能够自理定为Ⅱ级；生活部分需要帮助，拄拐仗能够行走则定为Ⅲ级；若患者卧床，但能够保持意识定为Ⅳ级；植物生存状态定为Ⅴ级。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0对数据进行统计学处理，定性资料采用率或百分比表示；两组间有效率的比较采用卡方检验。两组意识状况和ADL分级的比较采用秩和检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后意识状况的比较

具体见表1。由表1可知，术后3 d微创组清醒、嗜睡、浅度昏迷、中度昏迷和深度昏迷的例数分别为20、5、8、2、0例；而对照组分别为 10、5、16、4、0 例。 秩和检验显示，两组间的差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者术后3 d意识的比较（n）

2.2 术后恢复状况

术后进行了3个月的随访，其中微创组植物状态（ADL5）和死亡共4例，对照组为11例，两组间的差异具有统计学意义（P<0.05）。除去微创组植物状态（ADL5）和死亡病例，两组在ADL评分间的差异无统计学意义 （P<0.05）。具体见表2。

表2 两组治疗后6个月ADL评分的比较（n）

2.3 两组近期疗效的比较

治疗1个月后，微创组的总有效率为80.00%（28/35），远高于对照组的 54.29%（19/35），卡方检验显示，两组间的差异具有统计学意义（P<0.05）。即微创组具有更好的近期疗效。

3 讨论

脑出血是临床常见的急症之一，具有发病急，病情发展迅速等临床特点，脑出血后形成的继发性脑水肿和脑内血肿可形成局限性颅内高压，甚至形成脑疝，若不及时救治，将可导致严重的后遗症或危及患者生命，给患者造成极大的精神创伤[4]。因此尽早减轻颅内血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，预防脑疝发生，是降低病死率的关键。目前手术是治疗脑出血的最常用的方法。按照手术方式的不同可以分为传统的开颅术和微创手术。传统的手术采用大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术，以缓解颅内高压，避免脑疝的发生，虽然治疗效果比较确定，然而具有出血多、创伤大、并发症多等缺点，特别是对于老年人群，随着机体各器官的衰老和功能的退化，开颅手术常常暴露脑组织较大，给机体带来巨大的创伤，严重影响到患者的生活质量[5]。近年来，随着微创技术的日益成熟，微创手术在脑出血手术中的应用越来越多，适用范围也不断扩大。甚至有学者提出，应将微创手术作为首选方法[6]。微创术在清除血肿时对脑组织的破坏少，同时对周边脑组织的损伤极小，能相对保持机体环境的稳定，术后脑水肿及脑损伤反应轻，对全身其他系统脏器影响不明显，手术创伤小，恢复快，技术要求低，费用低，患者容易接受，住院时间短，预后佳，无需第二次手术修补缺损颅骨，特别适用在基层医院开展。因而，微创术已成为神经外科发展的一个重要方向。相关研究显示，微创手术治疗脑出血具有降低颅内压，减轻凝血酶和血红蛋白等分解产物引起的脑水肿的可能性，能够有效防止颅内压增高和脑疝的发生，能够显著降低患者病死率，改善患者术后的昏迷程度。

本研究将同期开展的传统开颅手术与微创术进行了对比分析，结果发现，术后意识更好，微创组植物状态和死亡的发生率更低，治疗的有效率也显著高于对照组，两组在以上3方面的差异均具有统计学意义。研究结果与相关文献一致[7-8]。然而，我们也必须看到，微创手术并不是万能的，具有一定的适用范围，对于出血量较大，特别是已经发生脑疝的患者具有很大局限性，在临床实践中要综合考虑各种因素，制定出适用于患者的最适宜方案。一般认为，若血肿量<20 mL，则更适宜内科治疗；若血肿量为30～50 mL，宜采用微创穿刺血肿引流术；若血肿量较大（>50 mL），已经形成脑疝者，则实施去骨瓣减压+血肿清除术的效果更好。

总之，相对于开颅手术，微创手术治疗脑出血患者术后意识更好，植物状态和死亡的发生率更低，有效率更高，值得临床推广应用。

[1]毛群，勾俊龙，刘宗惠.立体定向技术与脑内出血的治疗及机理研究[J].国外医学：神经病学神经外科学分册，2010，30（6）：557.

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