改良颞肌瓣纠正术后供区凹陷畸形的作用

李平栋 陈晓红

随着对皮瓣解剖及应用的深入研究，上颌骨术后大面积缺损的修复已成为现实[1]。颞肌瓣的血供恒定，血管蒂接近面中部，容易向中线转位。颞肌瓣是上颌骨术后缺损一期修复比较理想的皮瓣之一。近年来，我科采用该皮瓣对上颌窦恶性肿瘤术后缺损进行一期重建，修复效果良好，但是术后供区颞部凹陷畸形。我们对该皮瓣进行了深入研究，发现该瓣的血供主要由颌内动脉的分支颞深动脉供血，自颞肌深面上行进入肌肉内，分为前后支，并与颞中动脉和颞浅动脉之间形成丰富的血管网，因此理论上可以将颞肌纵向分为前后两部分[2-4]。

我们以颞肌瓣血供的解剖学为基础，对该皮瓣进行了改良，将颞肌纵向劈开，前部分经颧弓下旋转至上颌骨缺损区，进行缺损区修复重建，保留后部分填塞颞区缺损，用以改善颞肌切除后的凹陷缺损。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2007年至2012年间，15例上颌窦恶性肿瘤患者，男性 9例，女性 6例；年龄 32～67岁，平均 47岁；鳞癌11例，肉瘤2例，腺样囊性癌2例；术前放疗3例，余12例均行术后放疗。

1.2 手术方法

所有患者均接受了上颌骨全切除术，颞肌瓣主要用来修复腭部缺损。眶壁缺损应用鼻中隔或者颞浅筋膜颅骨外板重建术修复。

改良颞肌瓣手术头皮切口同传统颞肌瓣手术，同法分离整个颞肌至颧弓下，在翻转颞肌前，测量硬腭缺损大小，根据大小设计前份颞肌的大小，然后用组织剪将颞肌纵行剖开，双极电凝止血，分离至颧弓水平，注意勿损伤颞深血管主干。将前份颞肌经颧弓下翻转至上颌骨缺损术腔，由于只是大部分颞肌，颧弓下翻转比传统整颞肌翻转容易，耗时短。同法将颞肌筋膜面修复硬腭缺损。后份颞肌填充于颞窝前下份，关闭术腔，改善颞区的凹陷外形（图1）。

2 结果

本组15例患者均采用改良颞肌瓣手术，与传统颞肌瓣手术相比，并不增加手术操作时间及出血量。所有患者术后随访12～54个月，均未发生颞肌瓣坏死。术后4～6周颞肌瓣上皮化，功能重建良好，术后供区均未发生凹陷畸形，患者接受度高（图1）。

图1 术后供区的比较Fig.1 The comparison of donor sites after operation

3 讨论

Golovine[5]首次报道了颞肌瓣修复眼眶缺损，Bakamjian等[6]也报道了颞肌瓣在眶与颌骨缺损修复方面的应用。由于颞肌瓣血供恒定，蒂部临近面中部，容易向面中线翻转，操作简单，创伤小，近年来越来越多地被应用于颌面术后缺损的一期修复。

上颌窦恶性肿瘤是头颈部常见的恶性肿瘤之一，多数为鳞癌，目前的治疗仍以手术为主。上颌骨切除术后缺损的重建，应用游离皮瓣及局部皮瓣都是可行的。但是，游离皮瓣技术要求高，存在皮瓣坏死风险，患者创伤大。而颞肌瓣创伤小，术后恢复快，重建效果好。唯一的缺点是供区颞肌切除术后会遗留凹陷畸形[7-8]。既往有报道应用软、硬组织以及外源性材料等各种方法修复颞部凹陷，但常有并发症发生。用甲基丙烯酸甲酯植入体修复尚未发现并发症；而热凝丙烯酸树脂植入体虽然能够按颞部形态预先制作，可一旦有外形不吻合处，极易导致死腔形成[9]。

随着颞肌瓣应用增多，对其解剖的认识不断加深。通过对颞肌血供的解剖学分析，我们发现颞肌的供血在冠状位上可分为前后部分，前份由颞深动脉前支供血，后份由颞深动脉后支供血，使纵行劈开颞肌成为了可能[10-11]。颞肌劈开后，前份旋转至上颌骨缺损区进行修复重建，后份对颞区凹陷进行部分填充。与传统颞肌瓣比较，术后颞区凹陷畸形改善明显，患者满意度高。

综上所述，改良颞肌瓣对上颌骨术后缺损的修复不仅能达到传统颞肌瓣的效果，并解决了术后供区凹陷畸形，不影响颞肌瓣的血供，不增加手术时间及操作的复杂性，改善了外形效果。

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