低温等离子消融联合下鼻甲骨折外移治疗慢性肥厚性鼻炎的近期疗效

康宗辉 肖仪 王乃军 杨磊 张文亮 鲁明 吴健

近年来，低温等离子下鼻甲消融术在临床中广泛应用，得益于其可明显降低周围组织损伤［1-2］，减轻患者痛苦，缩短治疗和康复时间，提高疗效;但由于其仅能消融鼻甲黏膜下组织，对鼻腔的减容作用有限，有些患者治疗效果并不理想［3-4］。已有报道采用低温等离子消融联合下鼻甲骨折外移术，可明显改善鼻腔通气，远期疗效理想［5］。本文对73例慢性肥厚性鼻炎患者进行前瞻性临床研究，分别行单纯低温等离子下鼻甲消融和低温等离子消融联合下鼻甲骨折外移术，通过对术前及术后6个月患者的主观症状视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分、下鼻甲至鼻中隔距离的比较，认为低温等离子下鼻甲消融联合下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎疗效更好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年12月～2011年6月，我科收治的慢性肥厚性鼻炎患者73例，分为2组:A组(单纯低等离子下鼻甲消融组)35例，男性21例、女性14例;年龄18～65岁，平均35.6岁。B组(低温等离子下鼻甲消融联合下鼻甲骨折外移组)38例，男性22例、女性16例;年龄17～61岁，平均37.3岁。术前均行鼻内镜检查和CT扫描，所有病例均符合双侧慢性肥厚性鼻炎诊断标准［6］，排除鼻息肉、慢性鼻窦炎及明显鼻中隔偏曲病例。2组患者术前主观症状VAS评分见表1，各项指标差异均无统计学意义。

1.2 方法 所有手术均在局部麻醉鼻内镜下进行。具体步骤:以1%丁卡因、1‰肾上腺素混合液棉片行双侧鼻腔表面麻醉收缩3次，再以1%利多卡因10 mL(用生理盐水稀释)加入1‰肾上腺素2滴行双侧下鼻甲黏膜下浸润麻醉。2组病例均在鼻内镜下采用低温等离子手术系统(CoblationII型，ArthroCare公司，美国)，将沾有生理盐水的EIC4845型刀头刺入下鼻甲前端，消融至后端，时间 10～12 s［7］，完成下鼻甲消融。根据患者鼻塞程度和下鼻甲肥厚程度决定消融通道的数量，每侧下鼻甲完成1～3个消融通道。B组病例加用7号手术刀柄末端从下鼻甲外下端向内上方抬起，从下鼻甲附着处骨折，再尽量压向鼻腔外侧。术中注意保护鼻泪管开口和咽鼓管咽口［8］。术后A组无需鼻腔填塞;B组双侧鼻腔各填塞膨胀止血海绵1块以维持下鼻甲骨外移状态，3 d后取出。术后2组病例均使用抗生素3 d，布地奈德鼻喷剂喷鼻，1喷/鼻，2次/d，共半个月。

表1 2组患者术前主观症状VAS评分(分)

1.3 疗效评定标准

1.3.1 主观症状问卷 采用10分制VAS评分对术前及术后6个月进行症状评价。评价内容包括四方面:①鼻塞;②头昏或头痛;③鼻分泌物;④影响生活、工作或学习。0分表示无不适，10分表示有严重的不适感。将病情分为:0～3分为轻度，＞3～7分为中度，＞7～10分为重度。

1.3.2 鼻内镜检查评估 术前及术后6个月对鼻内镜观察两侧下鼻甲与鼻中隔的平均距离进行评估，测量前鼻腔均未使用黏膜收缩剂。

1.4 统计学处理 各组数据组内使用配对t检验，组间使用成组 t检验，采用 SPSS 18.0统计软件分析数据。

2 结果

2.1 VAS评分 2组患者术前与术后6个月VAS评分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示2组术后主观症状均较术前改善(表2)。

表2 2组患者术后6个月主观症状VAS评分(分)

2组术后6个月VAS评分比较，差异有统计学意义，说明低温等离子消融联合下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎在主观症状方面的改善优于单纯低温等离子下鼻甲消融术。

2.2 鼻内镜观察下鼻甲至鼻中隔距离测量值 2组患者术前与术后6个月下鼻甲至鼻中隔距离比较，差异均有统计学意义，提示2组手术对鼻腔通气改善均有效(表3)。

表3 鼻内镜下观察鼻甲至鼻中隔距离(mm)

2组术前鼻内镜下两侧下鼻甲与鼻中隔的平均距离之间比较，差异无统计学意义;2组术后6个月下鼻甲与鼻中隔的平均距离比较，差异有统计学意义，说明低温等离子消融联合下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎在改善鼻腔通气方面优于单纯低温等离子下鼻甲消融术。

3 讨论

鼻腔黏膜在正常的生理功能中具有调湿、调温、过滤、清洁等重要作用，慢性肥厚性鼻炎是因静脉及淋巴内流受阻，导致血管扩张、管壁增厚、黏膜固有层水肿，继而发生纤维组织增生，黏膜肥厚，血液循环障碍，骨膜增生，骨组织成骨化，使鼻甲肥大［9］。低温等离子消融术将消融电极从前端刺入下鼻甲黏膜下进行消融，使黏膜与骨膜粘连，减少下鼻甲的血供，缩小下鼻甲的体积，改善鼻腔通气，并能较好地保护下鼻甲黏膜，且术后反应较小［10］。但因其仅能消融鼻甲黏膜下组织，对鼻腔的减容作用有限，过度消融易造成下鼻甲黏膜功能破坏，消融不足又无法改善鼻腔通气。联合下鼻甲骨折外移能在保护鼻甲黏膜功能情况下改善鼻腔通气，使患者获得满意的疗效。

本文通过对73例慢性肥厚性鼻炎患者进行分组，分别进行单纯低温等离子下鼻甲消融和低温等离子消融联合下鼻甲骨折外移术2种手术方式，对2组患者术前和术后6个月分别进行主观症状VAS评分及鼻内镜观察下鼻甲至鼻中隔距离进行总结分析。结果显示，2组患者术后均获得较好疗效，其中联合手术组患者术后6个月的主观症状VAS评分、鼻内镜观察下鼻甲至鼻中隔距离等参数较单纯低温等离子组有显著改善，提示联合手术组的手术效果更好。联合手术的优势可能在于:①对下鼻甲进行适度消融后，通过联合骨折外移下鼻甲骨来改善鼻腔通气，不破坏鼻腔正常黏膜，鼻黏液-纤毛输送功能得到较好保护，有利于鼻腔黏膜炎症的恢复，从而使慢性肥厚性鼻炎达到病因治疗的目的。②下鼻甲通过鼻周期调控吸入的空气流量，维持两侧鼻阻力，保证正常呼吸，对吸入空气有调节温度、湿度，以及滤过、清洁作用，以适应下呼吸道及肺的生理要求。若仅为改善通气而对下鼻甲黏膜组织进行过度消融，将对下鼻甲的结构和功能产生不可逆的损害，从而影响整个鼻腔乃至下呼吸道及肺的生理功能［9］。而联合下鼻甲骨折外移术能保留足够的下鼻甲黏膜内血管和结缔组织，可在使鼻腔增宽、通气改善的同时，保护下鼻甲黏膜组织对鼻腔气流的调控作用。③鼻腔前部由下鼻甲参与组成的“鼻瓣膜区”对于维持鼻腔阻力及全气道阻力起了重要作用，适当的鼻阻力即能保持正常鼻功能，而且对维持正常的肺生理也很重要，由下鼻甲参与组成的鼻腔外侧壁在维持鼻-鼻窦内环境稳定上起重要作用［8］。而下鼻甲骨折外移时前端外移要比后端外移少，能在改善鼻腔通气的同时保持适当的鼻阻力，避免鼻腔过宽破坏气流屏障的平衡，造成空气无法与鼻腔黏膜进行充分接触，产生鼻塞、胸闷、气短症状［11］，甚至出现空鼻综合征［12］等严重并发症。④联合下鼻甲骨折外移能使一些消融不足患者也能获得较好的通气功能，而避免再次手术。⑤对于部分患者鼻甲肥大或下鼻甲骨内移明显者［13］，因鼻腔狭窄无法对下鼻甲中后段进行消融，盲目消融无法达到治疗效果且易损伤咽鼓管咽口，此时先行下鼻甲骨折外移后增宽鼻腔，有利于下鼻甲中后段的消融减容。

当然，尽管该手术操作简单，容易掌握，但仍应注意一些细节处理，以尽量保护鼻腔功能并达到更好疗效。对此我们的体会如下:①低温等离子进行下鼻甲消融时，尽量只刺入1个点进行消融，避免多点刺入造成更多黏膜损伤;②对下鼻甲消融时注意保护黏膜较薄处，比如下鼻甲中部黏膜较薄处应避免过多消融而导致黏膜穿透引起黏膜过多损伤;③7号手术刀柄比剥离子更好用，因其厚薄适中，比剥离子更宽更平且末端更钝，能更好控制且不至于在骨折时对下鼻甲黏膜造成不必要的损伤;④对下鼻甲前端进行消融及骨折外移时，应注意不可过度，须保持一定的鼻腔阻力，并且注意保护鼻泪管开口;⑤在下鼻甲表面覆盖一块凡士林纱条后再行骨折外移，能更好地保护鼻甲黏膜。

综上所述，通过2组手术患者的术后观察，低温等离子消融联合下鼻甲骨折外移术治疗慢性肥厚性鼻炎在术后患者主观症状恢复及鼻腔通气改善方面均优于单纯低温等离子下鼻甲消融术，该手术能在鼻腔的结构及功能得到保护的情况下改善了鼻腔的通气和引流，减轻或缓解患者的痛苦，获得满意的疗效。

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