腹部外科患者的个体化肠外与肠内治疗

韩小英，徐 岚 (天津市第三医院营养科，天津 300250)

腹部外科患者因消化系统的病变会影响机体对营养物质的吸收和代谢，术后由于创伤应激反应，机体处于高分解代谢状态，因此营养治疗已成为腹部外科综合治疗的重要组成部分。如何选择营养治疗方式和时间，有效地改善患者的营养状态以及如何维持机体正常的免疫功能是目前面临的重要问题之一。本研究结合近年肠外(PN)、肠内营养(EN)领域的研究成果，2009年1月～2011年12月对我院48例腹部外科手术患者应用个体化营养治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象:依据住院患者的营养风险筛查2002(NRS 2002)对2009年1月～2011年12月我院普外科有营养风险的腹部手术患者48例，其中胃大部切除术10例，胃肠穿孔修补术4例，胃癌根治术10例，胰十二指肠切除术2例，肠粘连松解术6例，小肠部分切除术3例，结肠癌根治术8例，直肠癌根治术5例。随机分为两组，每组24例。治疗组为肠内营养(EN)+肠外营养(PN)+治疗膳食，男15例，女9例，年龄(61±17)岁;对照组为PN+治疗膳食，男14例，女10例，年龄(59±20)岁。患者的肝肾功能均正常，无合并糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢性疾病，年龄、性别和病程等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 营养治疗方法:营养治疗在术后48 h，患者呼吸、循环相对稳定与内环境紊乱基本纠正后才进行。两组患者供给总氮量0.15～0.2 g/(kg·d)。非蛋白质热量按 83.7～105 kJ/(kg·d)，非蛋白质热量:氮为418 ～627 kJ∶1 g。

EN:营养治疗第1天滴注等渗糖盐水500 ml，以20～40 ml/h匀速滴入;第2天始根据饲养管位置不同(鼻胃管、鼻肠管、空肠造瘘管等)，给予能全素(整蛋白型)或百普素(短肽型)配制浓度5%的肠内营养液500 ml，滴速为20～40 ml/h，以后逐渐增加至浓度20% ～25%，滴速80～100 ml/h。

PN:以8.5%乐凡命、支链氨基酸为氮源，以50%葡萄糖、10%葡萄糖、5%葡萄糖、20%、30%脂肪乳剂为双能源供热，葡萄糖与脂肪乳剂所提供的热量分别占总热量的60%和40%;营养液还包括钠、钾、钙、镁、磷、微量元素、水溶性维生素、脂溶性维生素、谷氨酰胺双肽等注射液;胰岛素按1 U比4～10 g葡萄糖加入营养液，液体量根据患者每天出入量情况进行调整。上述基质在本科室层流净化台内，按照无菌操作配制，加入3 L静脉营养袋中。外周静脉或中心静脉12～24 h连续输完。

治疗膳食:密切观察患者肠道功能，逐步开始清流食、流食、软饭及相关疾病的治疗膳食。

治疗组为EN+PN+治疗膳食，早期先计算EN入量，不足的部分PN补足;在患者耐受的情况下逐渐增加EN量，减少PN，并适时增加治疗膳食量。对照组为PN+治疗膳食，早期以PN为主;在患者耐受的情况下逐渐增加治疗膳食量，减少PN。两组均应综合患者每天生理需要和体液丢失量、临床液体量确定PN、EN及治疗膳食量。

1.3 监测指标:所有患者均于手术前、手术后1 d、治疗后14 d(7∶00)抽取静脉血，检测营养指标:血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)，外周血淋巴细胞总数(LC)，并用皮摺厚度计测量三头肌皮褶厚度(TSF);免疫指标:血浆IgG、IgM和IgA。数据以均数±标准差()表示，两组间和组内比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标:两组患者术后第1天血清白蛋白、外周血淋巴细胞总数水平均显著低于术前(P＜0.05);治疗后14 d，治疗组ALB、Hb、LC和TSF值均高于对照组，ALB显著高于对照组(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术前、术后1 d、治疗14 dALB、Hb、LC、TSF水平()

表1 两组患者术前、术后1 d、治疗14 dALB、Hb、LC、TSF水平()

注:与对照组比较，①P＜0.05;与术前比较，②P＜0.05

组别 时间 Alb(g/L) Hb(g/L) LC(×109/L) TSF(mm)对照组 术前 36.16±3.96 122.21±14.32 2.68±0.67 11.96±2.36术后1 d 29.32±3.25② 111.23±12.62 1.39±0.58② 11.80±2.69治疗14 d 35.91±4.14 118.45±16.21 2.58±0.87 11.86±3.21治疗组 术前 36.62±3.52 123.26±16.39 2.75±0.62 12.01±2.45术后1 d 29.61±3.67② 112.34±13.25 1.45±0.27② 12.88±2.63治疗14 d 39.46±3.02①124.43±15.64 2.65±0.49 12.09±3.29

2.2 免疫指标:两组患者术后第1天IgG、IgM、IgA均下降，治疗后14 d治疗组IgG、IgA治疗组恢复较快并超过术前水平，显著高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前、术后1 d、治疗14 d血清IgA、IgG和IgM的变化()

表2 两组患者术前、术后1 d、治疗14 d血清IgA、IgG和IgM的变化()

注:与对照组比较，①P＜0.05

组别 时间 IgG(g/L) IgM(g/L) IgA(g/L)10.86±2.88 1.15±0.45 2.38±0.74术后1 d 9.28±2.36 0.96±0.68 1.99±0.68治疗14 d 9.86±2.75 0.99±0.62 2.01±0.85治疗组 术前 10.66±2.67 1.18±0.54 2.47±0.98术后1 d 9.62±3.05 1.01±0.63 2.12±0.78治疗14 d 14.30±3.36① 1.10±0.49 2.78±1.02对照组 术前①

3 讨论

以往对围手术期患者区分营养不良级别仅靠一般经验，缺乏规范。欧洲肠外肠内营养学会营养风险筛查专题组在对128个关于营养支持与临床结局随机对照研究报告分析的基础上，建立了营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)，这是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。从三个方面对住院患者进行营养风险筛查评分:①营养受损状况:包括BMI、近期体重及进食变化(0～3分);②疾病严重程度(0～3分);③年龄(≥70岁，1分)［1］。评分≥3分认为存在营养风险，营养风险包括:已经存在的营养不足和与手术或疾病有关的潜在的代谢及营养改变，可影响患者的临床结局［2］。本研究依据NRS2002对外科住院患者进行营养筛查，进行营养评价，制订营养治疗计划，给予临床营养治疗。

营养治疗主要有肠外营养(PN)和肠内营养(EN)(广义上应包括管饲和经口进食)两个途径。EN与PN相比，前者有助于维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃肠道激素分泌，增加内脏血流量，使代谢更符合生理需求，可减少肝、胆并发症的发生［3］。此外，EN具有技术操作简单、并发症少和费用低等优点。目前，“当肠道有功能时，利用它”已成为临床营养治疗的共识。但腹部外科患者，都具有不同程度的肠功能障碍，主要包括肠道运动和消化、吸收功能的限制，这都使EN难以实施，尽管理论上认为术后6 h肠功能即恢复，但在实际应用中仍应视患者具体情况而定，主要是肠功能恢复的情况。因此，EN不应盲目追求在术后早期开始，应以肠功能恢复、患者能耐受为实施条件，营养治疗的时机则推崇应激后24～72 h内以维护患者内环境的稳定为主，当患者的生命体征、水电解质和酸碱失衡纠正后再进行营养治疗［4］。本研究的营养治疗均在术后48 h进行。

患者术后EN大多需5～7 d的适应时间，循序渐进的方式增加喂养的浓度、滴数、及渗透压等，可避免胃潴留、腹泻等并发症的出现。每天能量需求的30%以上由EN提供时，可满足机体维护肠黏膜屏障功能的需要。国内和欧洲的指南中推荐对于有营养支持指征的患者，当EN无法满足能量需要(＜60%)时，建议考虑联合应用 PN［5］。因此，本研究治疗组患者，术后早期PN可保证营养供给，这时PN便成为营养治疗的主要途径;逐步过渡到EN、PN共存，营养成分互补;并根据患者耐受情况适时添加治疗膳食，总热量及营养基质是二者的相加。联合PN和EN可优势互补，优化营养治疗疗效。因此，当前营养支持途径的选择标准是“采用全营养支持，首选EN，必要时肠内与肠外营养联合应用”［6］。

本研究表明:两组患者术后第1天的各项体液免疫指标及营养指标都会出现不同程度的下降，提示患者在术后早期会出现不同程度的免疫抑制现象、营养不良现象，提示患者需营养治疗。研究发现:营养治疗14 d，两组患者营养指标均较术后第1天升高，而且治疗组IgA、IgG水平显著高于对照组(P＜0.05)，治疗组患者 ALB水平显著高于对照组(P＜0.05)。提示营养治疗能调节蛋白质合成，促进机体组织愈合，从而防止细菌易位和肠毒素进入血循环，增强机体的免疫能力，减少术后并发症的发生和改善预后，而EN和PN联合应用效果更为显著。

综上所述，要根据疾病的不同病因、不同时期，合理地选择营养治疗方式，及时地调整EN、PN的比例，使EN、PN在营养治疗应用中相辅相成，使营养治疗更加合理，同时也能减少营养治疗并发症的发生，促进患者术后更好的康复。

［1］Kondrup J.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002［J］.Clinical Nutrition，2003，22(4):415.

［2］中华医学会.临床诊疗指南:肠外肠内学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2008:16－18.

［3］孙 新，杨忠明，黄曼玲.合理肠内营养对危重患者蛋白质不良的改善［J］.吉林医学，2012，33(19):4037.

［4］秦环龙，杨 俊.外科营养的新进展［J］.临床外科杂志，2010，18(1):14.

［5］唐大年，朱明炜，孙建华，等.有营养风险患者术后肠内、肠外营养支持模式与不经筛查术后全部应用肠外营养对结直肠癌患者结局的影响:60例回顾性研究［J］.中华临床营养杂志，2011，19(6):355.

［6］黎介寿.临床营养支持策略的变迁［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(12):953.