大量补液应急预案在创伤低血容量性休克中的应用

韦凤新 唐美姣 韦玲慧 陈 霜

河池市人民医院ICU，广西河池 547000

随着社会的发展，ICU 收治各种原因所导致的创伤越来越多，创伤已成为危及人类生命和健康的主要原因之一。创伤患者从急诊科送入ICU时大多伴有不同程度失血性低血容量性休克，为了使血压达到正常水平，以往会对他们进行快速大量补液，以便有效补充循环血量，但是，大量补液后血液过度稀释则可能导致凝血因子稀释，难以形成血凝块或和移动已部分形成血凝块，从而增加出血，而且大量补液后血液过度稀释使机体处于全身性液体超负荷而有效循环血容量仍不足的矛盾状态中，这又加重了缺氧和酸中毒，从而不利于休克的复苏[1]，对抢救创伤后未受控制的出血患者，休克后/ 黄金1 h 的液体复苏关键的救治措施还是补液治疗，护士是补液的直接操作者，如不掌握输血、输液速度，随着大量液体输注,在一定程度上破坏了机体凝血或血管收缩(舒张)等方面的功能，会加重失血[2]，因此，为了减少创伤导致的死亡，自2012年1月—2013年6月，该院ICU 制定了大量补液应急预案并在98例创伤低血容量性休克病人抢救中实施，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院重症医学科收治的创伤性休克患者196例作为研究对象，男81例，女32例，年龄17～59岁；平均38.6岁，交通事故伤157例，高处坠落伤39例。其中单发伤12例，二处伤44例，二处以上复合伤140例。以休克指数S［脉率/收缩压(mmHg)］作为其休克程度的判断指标，经计算得出S=1.0 者4例，S＞1.0 者56例，S＞1.5 者58例，S＞2.0 者78例,将196例患者随机分为观察组和对照组各98例，两组休克程度均分，在性别、年龄、创伤原因等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规急救护理，观察组在此基础上应用大量补液应急预案，具体如下。

①迅速判断休克的程度及失血量。病人进入ICU，护士立即根据休克指数S［脉率/收缩压(mmHg)］迅速判断休克的程度和失血量，S=1.0 为轻度休克，失血量占血容量的20%（800 mL）以下，S＞1.0 为休克，失血量20%～30%（800～1 600 mL），S＞1.5 为严重休克，失血30-50%，S＞2.0 为重度休克时，失血50%以上(1 600 mL)脉速而细弱或扪不清，收缩压9.33 kPa (70 mmHg) 以下或测不到时[3],立即迅速配合医生为患者建立中心静脉输液通路、气管插管接呼吸机辅助通气治疗，在MODS 发生之前尽早改善氧输送。

②执行限制性补液。对于活动性休克患者，根据年龄、体质、既往病史等给予采用2 条或3 条静脉通路进行液体复苏，执行限制性补液：伤后第1个30～60 min 内给患者乳酸林格氏液750～1 500 mL，当输入1 000～1 500 mL时，另一通路补充高渗盐水4 mL/kg，输入晶体液后，再补充的胶体液有白蛋白液、右旋糖酐液、羟乙基淀粉氯化钠、血浆、聚明胶等，当总液体量在2 500～2 750 mL 左右时，准备输血，使患者收缩压维持在90 mmHg 以上,根据红细胞比容、血红蛋白、凝血因子、血小板等情况，遵医嘱给予冷沉淀、血小板、全血、红细胞浓缩液、血浆等治疗。

③有创血压监测。持续低血压病人，给予动脉穿剌置管，进行有创血压监测，连续观察血压和即时变化，维持最理想的平均动脉压50 mmHg 左右[4]，病情稳定后可考虑进手术室止血处理。

④尿量、血糖、CVP 监测。每小时记录尿量、监测血糖及CVP。当CVP<5 cm H2O、尿量<0.5 mL/（kg·h）、平均动脉压（MAP）<60 mmHg时，应继续进行液体复苏。

⑤升压药的运用。在补充一定液体量后，如患者血压上升不明显，遵嘱给予升压药：多巴胺0.15～1 mg /kg、间羟胺0.12～0.15 mg/kg。

⑥早期、定时留取各种标本，抽血送检血乳酸、凝血6 项、床旁血气分析等，及时纠正酸碱平衡，调节呼吸机参数。

⑦相关科室会诊。按医嘱及时电话通知相关科室急会诊，做好入手术室进行手术探查止血治疗术前准备，开放性损伤并活动出血者，及时配合医生进行清创缝合，或者加压包扎，四肢骨折者，暂时夹板、石膏固定等。

⑧如病人出现休克而无少尿的情况，应警惕高血糖的渗透性利尿。监测血糖1次/h，发现血糖异常，立即报告医生处理。

⑨停止液体复苏标准。血乳酸值达正常水平时，说明严重休克得到纠正，给予停止复苏，按正常治疗输液速度进行输液。

⑩密切观察生命体征变化。体温<34 ℃时，可导致严重的凝血功能障碍，脉搏氧饱合（SpO2）低下，可表现组织灌注不足；四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物时，SpO2值会偏低或测不出，可调节室温及适当增加盖被，及时复温，维持体温正常，避免用热水袋或热水瓶，防止烫伤。

1.3 统计方法

采用SPSS14.0 统计学软件对数据进行处理分析，计数资料进行χ2检验。

2 结果

观察组抢救成功82例，死亡16例，救治成功率为83.67%；对照组抢救成功63例，死亡35例，救治成功率为64.29%，两组比较差异有统计学意义(χ2＝4.88 P＜0.01)，见表1。

表1 两组抢救成功率比较（n）

3 护理体会

创伤性休克已成为威胁人类死亡的重要因素之一，而补液治疗在创伤性休克的治疗中起到极其重要的作用，受到临床医师的重视[5]。创伤后患者有3个死亡高峰期：第1个高峰期为伤后即刻，第2个高峰期为创伤发生后数小时内，第3个高峰期为创伤后数天至数周[6]，第2、3个死亡高峰期的患者多入住ICU，在此期间患者易出现致死性三联症,即凝血障碍、酸中毒与体温不升，死亡原因多为并发多器官功能衰竭和严重感染。因此，急救护理措施必须做到迅速、果断、准确有效，该组病例中以重度休克、二处以上复合伤的患者居多，且大多数以大型车祸伤后转入，伤情急重，来势凶险，观察组中我们通过制定大量补液应急预案，并在科会、晨会上总结该预案抢救经验，使全科护士都熟练应用，实施过程中医护人员配合默契，在抢救中既要强调尽早、快速补液，也注意补液时机、液体种类和液体量，执行限制性补液，同时，我们采用休克指数公式指导补液速度[7]，以及多种监测措施来判断应继续进行液体复苏还是停止液体复苏的标准，使创伤休克患者进入ICU 即刻能获得争分夺秒的救治，护士不用等医嘱就能快速反应地按照预案进行抢救准备，使抢救工作有条不紊地进行，显著提高抢救成功率。

[1]陈晓雄,丁宁,帅学军,等.三种液体复苏方法救治创伤性失血性休克的应用研究[J].中国急救医学,2008,28(9):769-772.

[2]张玉明,孙绪德,尹文,等.不同液体复苏方案对于治疗非控制性失血性休克的实验研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2011，32(5):684-686.

[3]吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:47-52.

[4]郑世成,陈君长,王坤正,等.创伤性休克术前限制性液体复苏对患者的影响[J].第四军医大学学报,2009,30(7):652.

[5]尹成双,徐晶,金立民,等.限制性补液在急诊创伤性休克治疗中的应用[J].吉林医学,2010,31(8):1057-1058.

[6]刘新平,谢虹.改良早期预警评分预测重症监护病房创伤患者的病情和预后[J].上海医学,2011,34(10):728-730.

[7]史爱珍,姜梅,王芝,等,创伤性休克患者急救护理补液速度的探讨[J].护士进修杂志,2003，18(4):302-303.