骨科创伤患者血浆同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白的表达及与深静脉血栓形成的关系

高峥嵘

首都医科大学附属北京地坛医院骨科，北京 100015

下肢深静脉血栓形成 （deep vein thrombosis，DVT）是骨科创伤患者常见的并发症之一，有研究显示，在髋部手术或髋、膝关节置换术后患者DVT 发生率可达40%～60%， 而在严重骨科创伤患者可高达40%～80%[1]。 虽DVT 多无临床症状，但部分会导致患肢功能障碍，一旦血栓脱落还可导致肺栓死，甚至危及生命。 目前认为“血管内皮损伤、血流缓慢、血液高凝状态”是DVT 形成的病理基础[2]。 而近年来的研究显示，高同型半胱氨酸血症（hyper-homocysteine，HHcy）、炎症反应是导致血管内皮损伤， 诱发DVT 形成重要因素[3-4]。 本研究通过检测骨创伤患者的血清Hcy、高敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，旨在探讨其与骨科创伤患者DVT 形成的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年1 月～2013 年5 月首都医科大学附属北京地坛医院骨科收治的围术期发生DVT 的下肢创伤性骨折患者37 例为观察组， 其中男17 例，女20例；年龄18～68 岁，平均（39.4±14.7）岁；其中骨盆骨折7 例，股骨颈骨折9 例，股骨干骨折14 例，胫、腓骨骨折7 例。 以同期收治的35 例无DVT 形成的下肢创伤性骨折患者作为对照组，其中男16 例，女19 例；年龄21～73 岁，平均（38.7±13.9）岁；其中骨盆骨折5 例，股骨颈骨折10 例，股骨干骨折13 例，胫、腓骨骨折7 例。所有受试者均对本研究方案知情并签署知情同意书，且经医院伦理委员会通过。 两组患者性别构成、年龄、创伤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：患者均在发病后6 h 内入院；均经手术治疗。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；合并心血管疾病、糖尿病、血液系统疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤等；合并严重肝肾功能不全；入院前1 个月内有感染性疾病史。 对所有怀疑DVT 的患者均及时行彩色多普勒超声探查和（或）下肢静脉造影检查，DVT 的诊断参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[5]。 除确诊DVT 的患者外，其余患者均在出院前1 d 行下肢静脉彩色多普勒超声探查排除DVT。

1.2 方法

1.2.1 血浆Hcy 水平检测 所有受试者均在术前即刻采集静脉血3 mL，加入乙二胺四乙酸二钠（EDTA-Na2）抗凝管充分混匀，在1 h 内分离血浆后，采用全自动生化分析仪（美国Beckman 公司，型号AU480）检测血浆Hcy，Hcy 参考值范围为5.0～15.0 μmol/L。 高于15.0 μmol/L 即为HHcy，HHcy 程度按Hcy 水平分为：16～30 μmol/L 为轻度， 中度＞30～100 μmol/L 为中度，>100 μmol/L 为重度。

1.2.2 血浆hs-CRP 水平检测 所有受试者均在术前即刻及术后24、48 h 及1 周后空腹时采集静脉血3 mL，注入含枸橼酸钠溶液的试管内，离心机半径r = 8 cm，转速为=3000 r/min，离心10 min，取血浆置-70℃冰箱保存，2 h 内送检验科行hs-CRP 水平检测。 采用免疫透射比浊法检测， 检测仪器为日本奥林巴斯-Au640全自动生化分析仪， 试剂盒购自Beckman 公司，hs-CRP 参考值范围0～10 mg/L。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。 以P < 0.05 为差异有统计学义。

2 结果

2.1 两组血浆Hcy 水平比较

观察组血浆Hcy 水平为（27.06±4.22）μmol/L，对照组为（11.51±3.83）μmol/L，观察组血浆Hcy 水平高于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（t =14.466，P < 0.01）。

2.2 两组不同程度HHcy 分布情况比较

观察组33 例（89.19%）患者为HHcy，而对照组仅7 例（20.00%），观察组严重程度高于对照组，组间严重程度比较差异有高度统计学意义（Z=5.962，P<0.01）。见表1。

表1 两组不同程度高同型半胱氨酸血症分布情况比较[n（%）]

2.3 两组血浆hs-CRP 水平比较

观察组患者术后24 h 血浆hs-CRP 水平较术前升高，术后48 h 进一步升高，且超过术后24 h 水平，术后1 周时仍高于术前水平，差异有统计学意义（P <0.05）； 对照组术后24 h 血浆hs-CRP 水平较术前升高， 术后48 h 水平较术后24 h 水平虽略有升高，但差异无统计学意义（P > 0.05），而在术后1 周时降至低于术前水平，差异有统计学意义（P < 0.05）。组间比较，两组术前比较差异无统计学意义，但观察组术后24、48 h 及术后1 周时均高于对照组， 差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表2。

表2 两组血浆高敏C 反应蛋白水平比较（mg/L，s）

表2 两组血浆高敏C 反应蛋白水平比较（mg/L，s）

注：与同组术前比较，aP < 0.05；与同组术后24 h 比较，bP < 0.05；与同组术后48 h 比较，cP < 0.05；与对照组比较，dP < 0.05

术前 术后24 h 术后48 h 术后1 周观察组对照组37 35 7.81±1.59 7.55±1.42 11.36±2.92ad 9.94±2.38a 18.05±3.16abd 10.22±2.40a 14.46±2.53abcd 5.47±1.84ac

3 讨论

DVT 是血液在病理状态下深静脉腔内聚集形成血栓，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。骨科创伤患者由于创伤、失血致血容量减少、血流缓慢、卧床、手术、止血等多种因素影响极易发生DVT，因此早期识别DVT 高危患者、采取积极有效措施有助于预防、减少DVT 的发生。 静脉血管造影示诊断DVT 的“金指标”，但其有创、费用高且操作不便，静脉彩色超声检查诊断符合率高且为无创检查，但不便于临床作为常规筛查，临床应用也受到一定限制。

Hcy 是人体内的一种含硫氨基酸， 由Vgeaud 于1932 年首次发现， 在正常机体内其生成和清除保持着动态平衡，饮食习惯及营养因素是对体内Hcy 水平最为直接和重要的影响因素[6]。 已有研究显示HHcy是导致DVT 重要危险因素[3]。本研究结果也显示在有DVT 的骨科创伤患者中，Hcy 水平显著高于无DVT的患者，合并HHcy 的患者比例也高于对照组，且在观察组中， 中重度HHcy 患者比例也明显高于轻度HHcy 和Hcy 水平正常的患者，显示HHcy 与DVT 密切相关。 目前认为HHcy 导致DVT 的可能机制包括Hcy 通过自身氧化作用诱导血管内皮细胞凋亡或直接损伤血管内皮功能[7]；Hcy 引发氧化应激反应使一氧化氮（NO）、前列环素合成减少，通过形成Hcy 巯基内酯导致血小板的聚集和血栓形成[8]；Hcy 可增加多种凝血因子活性，促进血栓形成；并能抑制血栓调节素激活蛋白C 的能力，降低活化蛋白C 的抗凝作用；改变内皮细胞表型， 干扰纤溶酶原激活物的结合位点，抑制内皮细胞的抗凝作用[9]等。

CRP 是一种急性期非抗体性蛋白，在机体处于应激状态或受到损伤时，其血浆水平迅速增加，起到激活补体、调理感染等作用，因此其水平增高是体内存在炎症反应的标志[10]。 近年来有研究显示炎症因子与凝血反应存在密切关联。 研究还表明CRP 可诱导单核细胞表达组织因子（TF），从而启动机体凝血瀑布反应，继而产生血栓，此外CRP 还能激活补体系统，损伤血管内膜，促进血栓形成[11]。 本研究也显示在观察组术后各时间段的血浆hs-CRP 水平均显著高于对照组。 此外本研究通过动态观察两组血浆hs-CRP 水平变化， 结果显示， 观察组术后48 h 内呈持续性升高，即使术后1 周时仍高于术前水平，而对照组显示其术后早期有所升高，但48 h 后开始不再继续升高，且在术后1 周时已降至低于术前水平。 上述结果显示，术后hs-CRP 水平均较术前升高，考虑与手术加重机体损伤所致，但经术后处理，对照组水平可逐渐降低，而观察组仍持续升高可能原因为：①与DVT 形成时期有关。 宋鑫亮等[12]研究发现hs-CRP 水平与深静脉血栓形成的病情程度，发生部位及发病的急缓相关，在DVT 急性期hs-CRP 水平明显高于亚急性期和慢性期。 ②HHcy。 研究显示，HHcy 损伤血管内皮，刺激炎症反应，引起炎症因子IL-6 水平升高，均可能使hs-CRP 水平升高[13]。因此术后动态监测hs-CRP 水平变化不仅有助于识别DVT 高危患者，对于hs-CRP 水平持续升高的患者应及时行静脉彩色超声检查筛查以早期发现DVT 并采取积极防治措施。

综上所述， 本研究显示HHcy 与hs-CRP 水平升高与骨科创伤患者DVT 发生密切相关， 均是导致DVT 的危险因素，血浆hs-CRP 水平的动态变化可能与DVT 形成时间有关， 因此对骨科创伤患者检测Hcy 水平， 动态观察hs-CRP 水平变化， 有助于识别DVT 高危患者， 对早期发现DVT 并采取有效措施防治具有指导意义。

[1] Piovella F，Wang CJ，Lu H，et al. Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia. An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography [J]. J Thromb Haemost，2005，3（12）：2664-2670.

[2] Kinjo N，Kawanaka H，Akahoshi T，et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension [J]. Br J Surg，2010，97（6）：910-916.

[3] Kokturk N，Kanbay A，Aydogdu M，et al. Hyperhomocysteinemiaprevalenceamong patients with venous thromboembolism[J].Clin Appl Thromb Hemost，2011，17（5）：487-493.

[4] Kanz R，Vukovich T，Vormittag R，et al. Thrombosis risk and survival in cancer patients with elevated C-reactive protein[J].J Thromb Haemost，2011，9（1）：57-63.

[5] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华普通外科杂志，2008，23（3）：235-238.

[6] Qin X，Huo Y，Langman CB，et al. Folic acid therapy and cardiovascular disease in ESRD or advanced chronic kidney disease：a meta-analysis [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（3）：482-488.

[7] 陈春香，曹春芳，宋彩霞.高同型半胱氨酸和高胰岛素水平对人血管内皮细胞凋亡以及Caspase-3 表达的影响[J].中国药物与临床，2012，12（10）：1289-1291.

[8] Rius C，Abu-Taha M，Hermenegildo C，et al. Trans-but not cis-resveratrol impairs angiotensin-Ⅱ-mediated vascular inflammation through inhibition of NF-κB activation and peroxisome proliferator-activated receptor-γ upregulation [J]. J Immunol，2010，185（6）：3718-3727.

[9] Gradman AH，Basile JN，Carter BL，et al. Combination therapy in hypertension [J]. J Am Soc Hypertens，2010，4（1）：42-50.

[10] Black S，Kushner I，Samols D. C-reactive protein [J]. Journal of Biological Chemistry，2004，279（47）：48487-48490.

[11] Gremmel T，Ay C，Seidinger D，et al. Soluble p-selectin，Ddimer，and high-sensitivity C-reactive protein after acute deep vein thrombosis of the lower limb [J]. J Vasc Surg，2011，54（6）：48-55.

[12] 宋鑫亮.下肢深静脉血栓形成与超敏C-反应蛋白、D-二聚体、同型半胱氨酸的关系[D].银川：宁夏医科大学，2011.

[13] Nayak BS，Pereira LM，Seemungal T，et al. Relationship of fasting total homocysteine，high sensitivity C-reactive protein and features of the metabolic syndrome in Trinidadian subjects [J]. Arch Physiol Biochem，2013，119（1）：22-26.